头晕查因脑震荡后遗症脑血管意外？介绍.docx

主 诉：反复头晕2年，加重 2天 现病史：患者2年前外伤跌倒后即时头晕、呕吐，为非旋转性眩晕，伴失眠、眼花，起床或摇头时明显，平卧时稍缓解，无耳鸣及听力下降，间中胸闷，心悸，无头痛及呕吐，无胸痛及恶心，曾多次 在当地诊所拟头晕查因治疗(具体用药不详)，症状好转，在家疗养时，症状时好时坏，近2天症状加重，由家属护至我院。拟“头晕查因”收入院，病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、大小便正常。。 既往史：既往有脑外伤后即时头晕、呕吐病史，否认肝炎、肺结核等家族史，否认有食物、药物过敏史。 个人史：在原籍出生长大，无到过疫区。无烟酒嗜好史； 婚姻史：已婚，已育，育有子女，配偶与子女均体健。 家族史：家族中无相关疾病病史，否认家族中有传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T：36.2℃ P；68次/分 R；20次/分 BP：104/60 mmHg 发育正常，营养中等，神清，对答切题，检查合作。头皮裂伤已缝合，全身皮肤无出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大，五官端正，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等圆等大，直约3mm,对光反射存在。耳鼻无畸形，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中；颈部两侧对称，颈椎旁压痛，摇动（左右）明显，未见颈静脉怒张，颈无抵抗，气管居中。甲状腺不大，胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语音震颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动位左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm触及，搏动范围1.5cm；心界不大；心率 68次 /min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹平软，剑突下压痛（-）肝、脾、未触及；叩呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，肛门及外生殖器未检，四肢无畸形，四肢无红、肿、热痛，双下肢无水肿， 四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。生理神经反射存在，病理神经反射未引出。 辅助检查： 暂缺。 入院诊断1、头晕查因： 1)、脑震荡外伤后遗症？ 2)、脑血管意外？ 首次病程记录 2015-11- 30 9：00 患者因反复头晕 2 年，加重 2天，于2015-11- 30 9：00步行入院。 一、 病例特点： 1、 中老年男性，慢病病程； 2、 患者 2年前外伤后即时出现头晕、呕吐，为非旋转性眩晕，伴失眠、眼花，起床或摇头时明显，平卧时稍缓解，无耳鸣及听力下降，间中胸闷，心悸，无头痛及呕吐，无胸痛及恶心，曾多次 在当地诊所拟头晕查因治疗(具体用药不详)，症状好转，在家疗养时，症状时好时坏，近2天症状加重，由家属护至我院。拟“头晕查因”收入院，病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、大小便正常。 3、 既往史：既往有脑外伤即时出现头晕、呕吐、耳、鼻流少许血液病史 4、 体查：T：36.2℃ P；68次/分 R；20次/分 BP：104/60mmHg神志清，头皮裂伤已缝合，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。口唇无发绀，颈软无抵抗。颈椎旁压痛，摇动（左右）明显，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率 68次／分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。腹平软，剑突下压痛（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理神经反射存在，病理神经反射未引出。 5、辅助检查：暂缺 二、拟诊讨论： 1、拟诊断：1）、头晕查因：脑震???后遗症？脑血管意外？； 依据：反复头晕、2年，加重2天，2年前外伤后出现头晕，伴失眠、眼花，起床或摇头时明显，平卧时稍缓解，既往有冠心病、外伤史病史，PE：颈椎旁压痛，摇动（左右）明显，心音低钝，生理神经反射存在，病理神经反射未引出。 2、鉴别诊：美尼氏综合征 依据：反复头晕,旋转性眩晕，同时有耳鸣及听力下降,生理神经反射存在，病理神经反射未引出。该病人不具备此症状和体征，辅助检查及头颅、颈椎CT片可鉴别排除。 三、诊疗计划： 1、完善各项相关检查；血RT、尿RT、大便RT、血脂,头颅、颈椎CT等。 2、治疗原则：扩张及疏通心脑血管，营养心脑细胞、对症、支持等治疗。 医师：