糖尿病足感染的治疗介绍.docVIP

糖尿病足感染的治疗 1、糖尿病足感染 糖尿病足WHO的定义： 与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足的症状和体征因病程和病变严重程度而不同。轻者只有脚部微痛、皮肤表面溃疡;中度者可以出现较深的穿透性溃疡合并软组织炎;严重者在溃疡同时合并软组织脓肿、骨组织病变，脚趾、脚跟或前脚背局限性坏疽，甚者可以出现全脚坏疽。 糖尿病足感染 （diabetic foot infections，简称DFIs） 是糖尿病常见并发症。在美国，糖尿病患者中DFIs的发病率约为 15%，在欠发达国家中， 由于公共卫生和医疗水平欠缺，其发生率可能更高。DFIs导致糖尿病患者住院和截肢的重要原因，也是增加患者死亡率的重要原因。糖尿病足患者发生感染后，约有10％因延误得不到恰当治疗或因处理不当导致下肢截肢。 糖尿病足感染良好结局的获得，首先是能够在感染后获得快速诊断，其次是使用适当的治疗，并进行良好的伤口护理，必要时选择手术治疗。 区别感染与单纯的溃疡：足部存在伤口，并不一定意味着感染；但是，如果存在足部感染，必须治疗。早期诊断和治疗是降低患者截肢和死亡率的重要途径。 患者有未愈合的或者有感染迹象的溃疡，应该接受精确的全身抗感染治疗（英国） 糖尿病足感染分级 对于糖尿病足溃疡来说，并不是所有的创面都存在着感染，但是如果确定存在感染，就必须对感染的严重程度进行评估。评估糖尿病足感染的严重程度对于抗菌药物的选择很重要，部分患者因为错误的诊断和治疗进行了不必要的截肢术。应该通过感染分级来评估患者的给药途径，是否需要住院治疗，以及是否需要外科手术介入等。 国际糖尿病足病工作组（IWGDF）制定的糖尿病足溃疡分类系统的PEDIS分类，给出了评估糖尿病足溃疡的5个基本特征，分成了四个等级，分别称为1、2、3、4级感染：P表示perfusion（灌注），E表示extent/size（程度/大小），D表示depth/tissue loss（牵扯到的深度/组织），I表示infection（感染），S表示sensation（感觉）。 IDSA感染严重程度，分四个等级，分别为未感染、轻度、中度和重度感染。 糖尿病足感染病原菌 大多是由多种微生物引起的，最常见的病原菌是革兰阳性需氧球菌，葡萄球菌属，链球菌。在慢性感染或抗菌治疗后出现的感染中，革兰阴性需氧杆菌（粪肠球菌、 大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌等）患者中，多见厌氧菌共同感染。缺血性或坏死性溃疡，往往可能是出现多种专性厌氧菌的共同感染造成的。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）常在患者接受过住院治疗或者接受社区医院的治疗过程中出现，这种致命的病原体不利于伤口愈合，并增加下肢截肢风险。 细菌培养样本的要求：感染创面的细菌培养可以明确感染的病原菌，清创术后标本应进行需氧和厌氧培养。可靠的培养标本应该是清创后溃疡底部组织的刮除物、抽吸脓性分泌物、外科手术获得的组织碎片等。而在未清创溃疡表面获得的溃疡表面擦拭（拭子）的标本培养结果，是不可靠的 。 细菌培养样本采集共识（2012）：适宜：①要从全部的感染伤口获得样本；②应取清创冲洗术后样本；③取样本要用无菌的手术刀或者皮肤刮匙；④脓性分泌物和抽吸物需要用无菌穿刺针和注射器取；⑤样本要快速送检，使用无菌容器和恰当的培养基，进行需氧和厌氧培养，同时尽可能进行革兰染色。不适宜：①培养未感染创口；②没有首先进行清创取得样本；③擦拭伤口或伤口引流取得标本。 4、糖尿病足感染的治疗 必要的初期处理：清创、伤口护理、换药。 非抗生素治疗: 纠正任何代谢异常,完善足部护理并评价血管情况。严重感染时，需要多种或复杂的介入诊断或治疗 抗菌药物治疗：足部伤口如出现感染，必须迅速采取适当的治疗。所有出现感染性溃疡的患者均应接受适当的抗菌药物治疗 辅助治疗：高压氧治疗、真空负压封闭治疗、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( GM -CSF)或蛆虫治疗 外科手术：截肢术、血管重建术等，严重的或影响伤口愈合的肢体缺血应通过血管重建手术予以纠正 区分门诊治疗和入院治疗：门诊：大多数轻度感染（有时也包括中度感染）的患者的起始治疗，可以在门诊进行，使用窄谱抗菌药物（针对金黄色葡萄球菌和链球菌种）治疗，后续治疗则根据患者起始治疗的临床反应。入院：中度感染患者如果感染恶化，使用抗菌药物口服制剂治疗无效，或出现全身性毒性反应的症状，患者应入院治疗。那些不能进行自我伤口护理、使用抗菌药物无效、代谢异常或需要密切监测的患者，入院治疗也是必要的。 抗菌药物治疗: ①一般原则：临床感染伤口应立即用药, 不包括非感染伤口；轻度或中度感染时选择窄谱抗生素；根据最常见的病原体和已知的当地抗生素敏感性资料选择初始治疗；根据培养结果和临床对初始治疗方案的反应调整经验性用药(广谱）。 ②药物选择：抗菌