保戶癌症第二意見諮詢資料單-台灣人壽.doc

台灣人壽保戶癌症第二意見諮詢資料單 保戶姓名：身分證號： 生日：民國 年 月 日 聯絡人姓名： 聯絡電話： 癌症診斷名稱： 診斷醫療院所： 診斷日期：民國 年 月 日 目前已完成之檢查： X光乳房攝影(Mammogram)電腦斷層(CT) ( □核磁共振(MRI)超音波(Ultrasound)( □細針抽吸檢查(Fine Needle) ( 內視鏡檢(Endoscope)：腸鏡胃鏡鼻咽鏡氣管鏡膀胱鏡 ( □正子掃描(PET) 骨骼掃描(Bone Scan) (病理切片檢查(Biopsy) 其它： 院建議治療：化學治療(Chemotherapy)　　手術(Surgery)　　放射線治療(Radiotherapy) 其： 檢附病情資料： 蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書 醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院(下稱院)提供「癌症第二意見諮詢」，依據「個人資料保護法」之規範，向　台端告知下列事項，請　台端詳閱： 一、蒐集之目的：本依法務部公告「個人資料保護法之特定目的及個人資料之識別」，並參酌本行業特性以為特定目的之個人資料蒐集、處理及利用。 二、蒐集之個人資料類別：姓名、身分證字號 (二)對象：本院 (三)地區：上述對象之所在地區。 (四)方式：合於法令規定之利用方式。 四、資料保管期間內您得於上班時間以服務專線行使下列權利：請求查詢、閱覽、製給複製本、補充、更正、刪除、停止蒐集、處理或利用。您亦可拒絕提供相關之個人資料，惟恕無法使用本服務。 蒐集、處理及利用個人資料保護聲明 申請人簽名： 注意事項： 112台北市北投區立德路125號　和信治癌中心醫院 病人服務中心 轉診服務櫃檯收 103年9月版