急性胃肠炎儿科病历模版重点分析.docVIP

姓名 性别 女 年龄 1岁1月 民 族 壮族 病史陈述者 母亲 籍贯 广西都安广西南丹县六寨芒场蛮降在外重少中尾南寨麻、反应差胎山省县麻尾镇 婚姻 未 职业 无 出生地 广西南丹 身份证号 无 可靠程度 基本可靠 工作单位 无 电话 住 址 广西南丹县 入院日期 2013年11月23日19时50分 记录日期 2013年11月23日21时30分 主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。 现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。 家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体　格　检　查 T 37.7℃ HR120次/分　R32次/分　体重10.5kg 一般情况：发育正