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台灣癌症安寧緩和醫學會癌症安寧緩和醫學專科醫師甄審甄試申請書 P1 會員編號：　　　　　　 姓　　名：　　　　　 　年　　齡：　　　　　性別：　　　　　 現　　職：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請癌症安寧緩和醫學專科醫師甄試(審)，應檢附下列文件及款項： 癌症安寧緩和醫學專科醫師甄試(審)申請表乙份 (表P2) 會籍證明 (入會滿一年，由本會查核即可) 參加本專科醫師甄審資格證明文件：腫瘤專科醫師或相當資格之證書、服務及訓練證明之影印本各二份。 最近一年內二吋正面脫帽半身照片三張。 報名審查費：新台幣壹千元，通過審查者，需繳交甄試費。 (甄試費：新台幣貳千元整) 申請日期：　　　　　年　　　　　月　　　　　日 台灣癌症安寧緩和醫學會癌症安寧緩和醫學專科醫師甄審甄試申請書 Test-No 會員編號No P2 姓名 中文 年　齡 　　　歲 性　別 申請類別 (甄　審 (甄　試 英文 出　生 民國　　　年　　　月　　　日 籍貫 省 市(縣) 聯絡電話 （　） 地址 中文： 英文： 醫 師 證 書 ：民國　　　年　　　　月　　　　日　醫字第　　　　　　　　　　號 專科醫師證書：民國　　　年　　　　月　　　　日　　字第　　　　　　　　　　號 專科醫師證書：民國　　　年　　　　月　　　　日　　字第　　　　　　　　　　號 專科醫師證書：民國　　　年　　　　月　　　　日　　字第　　　　　　　　　　號 專科醫師證書：民國　　　年　　　　月　　　　日　　字第　　　　　　　　　　號 學歷 (大學 (其他 校 名 畢 業 年 度 證 書 號 碼 現職 醫(學)院名稱：　　　　　 　　 　　　科別: 　 　　　　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 醫(學)院名稱：　　　　　 　　 　　　科別: 　 　　　　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 醫(學)院名稱：　　　　　 　　 　　　科別: 　 　　　　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 其它臨床教學工作 醫(學)院名稱：　　　　　 　　科別: 　 　專長:　　 　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 醫(學)院名稱：　　　　　 　　科別: 　 　專長:　　 　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 醫(學)院名稱：　　　　　 　　科別: 　 　專長:　　 　職位:　　　　　　 　(專任 (兼任 P3 訓練 醫院 科別 起迄 年 月 訓練計畫主持人 證明 住院醫師 醫師訓練 其他經歷 國外專科醫師資歷 國名：　　　　　　　專科名稱：　　　　　　取得年月： 有效期限: 國名：　　　　　　　專科名稱：　　　　　　取得年月： 有效期限: (粗框處請勿填寫) 證 件：( 已 齊 全，(未 齊 全 證 件：( 已 符 合，(未 符 合 3. 年 資：(大於1 0年，(未 滿 十 年 審核結果： 日期：　　　　年　　　　　月　　　　　日 台灣癌症安寧緩和醫學會專科醫師登記字號：癌安專醫字　　　　　　　　　　　號 申請人：　　　　　　　　　　蓋章：　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日 台灣癌症安寧緩和醫學會癌症安寧緩和醫學專科醫師甄審甄試申請 癌症安寧緩和專科訓練證明書 P4 姓名 性別 籍貫 年齡 歲 出生 年 月 日 原服務單位 醫院地址 科別 職位 到職時間 起 年 月 日 迄 年 月 日 專科醫師 訓練 醫院名稱 科別 職位 訓練 期間 訓練內容： 1. (血液腫瘤　　　　 2. (放射腫瘤　 3. (外科、乳癌及婦癌腫瘤 4. (肺癌及其他臨床腫瘤 5. (其他： 備考 訓練單位主持人簽章:__________________________