混合痔病程记录重点分析.docVIP

2014年11月23日 首次病程记录 患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下： 1、患者系中年男性，病程长，病情加重； 2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。 3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。 4、体格检查： T：36.5℃ P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。 头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、