绛县妇幼2015年考评细则重点分析.docVIP

绛县2015年医疗质量考评细则 一、医院管理 检查项目 检 查 内 容 检 查 方 法 评 分 细 则 扣分情况 得分情况 1、依法 执业 （5分） 1.1严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院科室符合规范 1.2不使用非卫生技术人员从事依疗活动 1.3专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业 1.4按照规定申请医疗机构校验 1.5按照规定发布医疗广告 1.1实地检查医院科室命名是否规范，是否有未经审批设置的科室，是否超范围执业 1.2抽查一个科室，看是否有未取得资格或资格达不到要求人员独立排班 1.3抽查一个科室，看是否有超范围执业情况 1.4检查《医疗机构执业许可证》副本，看是否按时校验 1.5看当地电视 及报纸等，看有无医疗广告及是否审批 1.1命名不规范扣1分，发现超范围执业扣1分 1.2发现一个人扣1分 1.3发现一个人超范围执业扣1分 1.4未按期检验扣1分 1.5不按规定发布医疗广告扣1分 2、人力 资源 管理 （3分） 2.1落实医师考核办法，建立专业技术档案 2.2建立卫生专业技术人员岗前培训，继续教育和梯队建设制度并组织实施 2.3加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制 2.1抽查5份专业技术档案 2.2查岗前培训情况，查是否承担市级继教项目，查有无梯队建设制度并组织实施 2.3查有无市级重点学科或重点中医专科专病及建设情况，查有无学科带头人选拔机制及培养情况 2.1未建专业技术档案扣1分，发现1份不合格扣0.5分 2.2未开展岗前培训扣1分，未承担市级继教项目扣1分 2.3无市级重点学科或重点中医专科专病扣1分，无学科带头人选拔机制扣0.5分，重点学科无科研成果、CN刊号论文少 于二篇各扣0.5分 绛县2015年医疗质量考评细则 一、医院管理 检查项目 检 查 内 容 检 查 方 法 评 分 细 则 扣分情况 得分情况 3、医院安全与“平安医院”创建工作 （7分） 3.1有医院安全及“平安医院”创建工作领导组织机构 3.2创建“平安医院”工作有方案，有动员，有措施，有办法 3.3制订切实可行的工作预案并在实际工作中加以落实 3.4有“平安医院”创建工作机制并能落实 3.1查看相关文件 3.2查看相关文件及会议记录 3.3查看有无总体应急预案和各项具体工作预案 3.4查看有无工作机制及落实情况 3.1无组织扣1分，未以文件下发扣0.5分 3.2无方案扣1分，未以文件下发扣0.5分，未召开动员会扣1分，无责任划分及工作落实各扣0.5分 3.3缺总体预案扣1分，每缺一项具体工作预案扣0.5分，未以文件下发扣0.5分 3.4缺一项工作机制扣1分，自查机制一处不落实扣0.5分 绛县2015年医疗质量考评细则 二、医疗质量管理 检查项目 检 查 内 容 检 查 方 法 评 分 细 则 扣分情况 得分情况 4、医疗质量管理组织（管理组查） （5分） 4.1建立院、科两级医疗质量管理组织、院长为医疗质量第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作 4.2健全医疗质量管理职能部门；指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改 4.3建立医疗质量管理委员会，医学伦理委员会， 药事管理委员会，医院感染管理委员会，输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题 4.1 查文件及会议记录 4.2查文件及工作记录，查医疗质量定期通报情况及奖惩兑现情况 4.3查文件及会议记录 4.1无文件扣1分，无专题会议记录扣1分 4.2无文件扣1分，无定期检查通报各扣0.5分，未实行奖惩兑现扣1分 4.3缺一个委员会扣1分，缺一个委员会活动记录扣0.5分 5、医疗质量与安全管理（医疗组查）（10分） 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括急诊负责制，三级医师查房制，疑难病例讨论制，会议制度等，实行医疗质量责任追究制 查10份归档病案，10份在架病案（其中手术病案不少于5份，疑难危重病案不少于5份）看核心制度落实情况 发现一份病案少一项制度未落实扣1分，不完善扣0.5分 6、急诊医疗质量管理（医疗组、护理组查） （5分） 6.1急诊科独立设置，急诊人员相对固定，设备符合要求，急救流程合理 6.2急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作 6.3急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种急救设备 6.1现场查看急诊科室设置情况及人员、配备、设备、设施情况，急诊流程是否符合要求 6.2抽查急诊科一名医师、一名护士的培训情况 6.3现场抽查一名医师、一名护士正确使用设备情况 6.1急诊科未独立设置扣2分，人员等一项不符合要求扣1分 6.2一名医护人员未培训扣1分