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个人基本信息表 姓名： 编号 □□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电 话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性： 1否 2是 3不详 □ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务人员 5、农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有：2青霉素 2磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手术 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 □ 输血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 □ 家族史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □//□/□/□/□/□ 健康体检表 姓名： 编号 □□－□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多次 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 ㎏ 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 □/□ 职业暴露情 况 1无 2有 （具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无2有 □ 毒 物 防护措施1无2有 □ 射 线 防护措施1无2有 □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 □ 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 视 力 左眼 右