康复查房(王小帆)重点分析.docVIP

康复专科护士培训护理查房记录表 查房时间：2014-10-27 14:00 查房地点：省医康复科（一）学习室 记录人： 尤春 主持人：赵素华 主查人： 尤春 参加人员： 第六届康复科全体学员 一、病史、入院情况、治疗及护理经过、病情变化、出院情况 病史： 41床，代建国，男，67岁，住院号：1279416，农民。因“左侧肢体无力、麻木13+天”入院。患者入院前13+天，于火车上醒来发现左侧肢体无力、麻木，伴口解流涎，无头晕、头痛、视物旋转、黑朦，无吞咽困难、饮水呛咳、大小便失禁，无恶心、呕吐。于陕西凤凰县就诊考虑“脑梗塞”，鉴于异地医保，患者立即返回四川，于我院神经内科住院治疗，行抗聚、调脂稳斑、改善循环、营养神经、改善脑功能等治疗后，患者左侧肢体无力、麻木有所好转，于2014年9月23日病情稳定，为求进一步康复理疗入我科继续治疗。患病以来，患者精神、睡眠可，进食差，大小便通畅，体重未见明显变化。患者既往有高血压病史10+年，最高血压190/？mmHg，平时未正规监测、控制血压。14+年前发现“肾病综合症”，长期服用泼尼松治疗，自诉坚持服药至今。42年前外伤后行左侧眼球摘除术，平时佩戴义眼。自诉对“磺胺”过敏。 入院查体：T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：126/74mmHg。平车推入病房，神清，言语清晰，左上肢、左下肢远端肌力为0-Ⅰ级，近端肌力Ⅱ