调赔机制的再思考和江泰模式重构.pptVIP

目录 -- 全新的运作模式 -- 借力给力 形成合力 关于调赔机制： 1、一个出发点：转移医疗风险化解医患矛盾 2、两大工作体系：第三方人民调解医疗责任保险 3、三重力量：公共服务（政府）、社会治理（社会组织）、市场机制（企业） 4、四项结合：调赔、调援、调诉、调治（调调） 5、五个第三方:、经纪人、医调委、赔处中心、应急中心、综合责任评鉴中心。 6、六方满意：患方、医方、社会、政府、保险、第三方 调赔机制服务系统图 人民调解 （医→调解←患） 利：简单、快捷、高效、省钱、充分参与 弊：权威性、公信力欠佳，知名度低，影响面窄，传递给患方信息少，时间滞后。 调赔结合后，医患之间的事变成了三方关系，三方发力，改变了游戏规则，相当于医院引入一个保证者，转移风险至保险公司，保险公司赔钱给患方。 但实践证明，以上简单的组合力量难以真正转移风险，化解医患纠纷，为什么？ ——经纪人服务网络 ——45家分支公司 ——1900多人风险管理技术力量 ——全国旅游业、教育行业和安全生产行业的责任险统保项目行业管理经验。 ——卫生行业风险部专业管理全国业务 ——第三方人民调解 机构及人员优势 ——自办 ______ 家省市医调委， ______ 县区医调委 ______ 县市工作站。 调解员（专职______ 人，兼职 ______ 人） ——协作医调委 ______ 家。 调解员______ 人（专职______ 人，兼职______ 人） 1、海南省医调委——李克强总理批示，张茅书记实地调研，省委罗保铭书记，省长蒋定之批示。 ——中国十大媒体报道，中央电视台新闻播放 ——海南电视台、海口电视台案例宣传 ——获全国模范人民调解委员会 ——陈兴明被评为全国人民调解能手 ——医责险项目部获全国保险双十佳服务窗口 2、宁夏医调——刘延东副总理批示 ——项俊波实地调研 ——吴跃霞获中国保险劳动模范 ——“______”医调委获全国模范人民调解委员会 广东— 甘肃——《甘肃医调》刊物 专家库： —法学______人 —医学______人 —保险______人 —其他______人 调赔机制的再思考和江泰模式重构 ——江泰保险经纪股份有限公司海口分公司 陈兴明 二零一四年十二月 科学的服务体系 现有模式的提升和整合 江泰模式的现有优势 核心工作内容 调赔机制中的江泰角色定位 1 2 --“7师3总” --跨“3界”，破“五重天” --内核外壳 3 --保险 —调解 —综合责任评鉴 —应急处置 —经纪服务 4 5 —经纪人服务网络 —第三方人民调解已有资源 · 机构及人员优势 · 已有品牌优势 ·网络系统信息平台 ·宣传平台 —现存难点难题 —模式的统一性和标准化 —亟需解决的优先事项 科学的服务体系 全新的运作模式 1 科学的服务体系 1、调赔机制与以往纠纷化解方式不同 ·医院私了（医 患） 利：直接了当。条件：有事好商量；小事好打发。 弊：公说公有理，婆说婆有理；当事双方情绪对抗；3、国有资产流失 患方狮子大开口 ·行政调整（医→行管←患） 利：行管对医方有威慑力。 弊：行管不专业；行管的公正性（公立医院与行管存在特殊关系） 受患方的质疑与不认可 ·诉讼 利：公平公正 弊：耗时长，费用高 医院 保险 患者 以往保险大多不管纠纷，矛盾难解；现有的保险公司自己直接参与调解，公正性质疑；有时第三方调解参与，但调和赔两张皮，调赔不结合，保险利益难解决，原有医患双方引入保险后变为三方，但其中任两方直接串连，都会有损另一方权益，特别是涉及经济利益时，三方各有主张，保险的理赔机制理算方法不利于医方，也不能满足患方要求，相当于原有双方矛盾基础上又多了一层矛盾。 医院 保险人 保险经纪 医调委 赔付中心 患方 通过引入三个独立的第三方：保险经纪人、医调委和赔处中心，将调赔结合机制形成全新的服务体系。该体系实现如下目的和任务： 1、将医患保三方工作转由保险经纪、医调委和赔处中心代理完成。从技术层面隔离了医患保三方直接的对抗性，避免任何双方合谋而损害另第一方利益；专业的人干专业的事，使复杂的医、患、保关系有足够的专业人才参与解决。 2、保险经纪人的介入，使保险模式发生了巨大改变，风险专家让医院拥有自己的产品，保险价格通过竞争性谈判达成，调解协议成为理赔的依据，改变了赔不赔，赔多赔少由一家保险人说了算的问题；医调委专业调解，使矛盾的医患双方有独立公正的平台；赔处中心使得保险和患方在身体伤害经济损失赔偿方面获得足够的技术支持。 3、经纪人、医调委和赔处中心主要是为医保、医患和患保三组关系中建立服务桥梁，为他们提供专业力量，保证任一双方之间的信息对等。医患关