宫内节育放置取出门诊医疗文书重点分析.doc

计划生育技术服务医疗文书 门诊医疗文书（首页） 门诊医疗文书 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 单位或家庭住址 联系电话 过敏药物名称 手 术 名 称 服务机构名称 宿州市萧县人口和计划生育服务站 服务机构地址 萧县龙城镇虎山路中段 服务机构电话 0557-5033933 宫内节育器放置手术知情同意书 经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。 放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。 我也了解到，该服务站有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。其特点是： 1. 2. 3. 受术者（或家属）签名： （家属关系 ） 医生签名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日 宫内节育器放置手术记录表 姓名 年龄 岁 职业 初诊日期 年 月 日 家庭住址 电话 邮编 主诉： 月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 婚 育 史：未婚 已婚 孕/产次 / 次 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：否 是（ 个月） 避孕史：末次避孕方法： 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 体格检查：体温 ℃ 脉博 次/分 血压 / mmHg 心 肺 肝 脾 其他 妇科检查：外阴 阴道 宫颈