第四章参考用医疗质量安全管理与持续改进详细分解.docx

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准评审要点支撑材料自评等级4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 院办负总责 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（院办） 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（院办、宣传科） 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。（院办及相关科室） 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。1.院级：质量安全委员会及相关委员会名单、职责等文件；2.组织结构图-体现院长第一责任人。【B】符合“C”，并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1.专题会议记录：至少半年一次； 2.督查记录中有体现。【A】符合“B”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。（院办及相关科室） 2.医院质量管理组织架