2015年4月CPC(中山医院青浦分院)技术方案.docVIP

第一页 上海市医学会病例讨论资料 地点: 上海科学会堂（南昌路47号）地热能厅 时间: 4月24日(星期五)下午: 15:35-16:05 男，49岁，四川籍，汉族，务工人员 入院日期：2014.11.4 【主诉】?咳嗽咳痰2 【现病史】?患者2来无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰，急走时有气促无畏寒发热，无咯血，无尿少、浮肿，无头痛头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无意识障碍，无盗汗、乏力，无咳粉红色泡沫样痰。日查胸部CT；肺功能：FEV1：1.71L；实测值/预计值55.5%；FEV1/FVC62.4%；实测值/预计值76.7%；RV/TLC：40.57%；RV实测值/预计值124.6%；支气管舒张试验阳性。拟“两肺弥漫性病变待查-肺部感染？”收入院。 ??? 发病以来，胃纳可，二便如常，精神一般，体重无明显减轻。??? 【既往史】?疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。 　　　　　 传染病史：否认乙肝、结核、伤寒等传染病史。 ?????????? 手术史外伤史：14年前因外伤行肠道手术史，外伤致左眼失明。 ?????????? 过敏史：否认青霉素等药物过敏史。 　　　　　 重要药物应用史：否认激素、地高辛等药物使用史。 　　　　　 预防接种史：随当地。 　　　　　 输血史：否认输血史。???? 【个人史】?生长于原籍，有烟史10余年，每天，戒烟14年，偶有喝啤酒嗜好，否认疫区驻留史。 【婚育史】?适龄结婚，育有1子，配偶体健。 【家族史】?否认家族遗传病患者，否认家族传染病患者，儿子健康。 【体格检查】 ?T：36.7 ℃　P：84 次/分 R：24 次/分 BP： 115/70 mmHg ??? 神志清晰，呼吸稍促，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌，蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，右眼球运动如常，右侧瞳孔直径3mm，光反应（+），左眼缺如，外耳道无分泌物、鼻翼无扇动、鼻中隔居中，鼻旁窦无压痛反应，口唇无紫绀，口角无歪，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，未及抵抗，颈动脉听诊未及杂音，颈静脉不充盈，甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸运动对称，语颤对称，胸式呼吸存在，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，及散在干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。未及枪击音，水冲脉、奇脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，腹中部见陈旧性手术疤痕，腹壁未见浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，触诊腹软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹块，肝肾区无叩击痛反应，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，5次/分。肛门及生殖器未检，脊柱生理弯曲度存在，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢不肿，双侧巴氏征（-），生理反射存在，病理反射未引出。?【辅助检查】【2014-11-05】 血常规：白细胞总数 5.1*10^9/L；中性粒细胞% 69.1%；淋巴细胞% 21.2%；单核细胞% 7.1%；嗜酸性粒细胞% 2.2%；嗜碱性粒细胞% 0.4%；红细胞 4.8510^12/L；血红蛋白 140g/L；红细胞压积 43.3%；MCV 89.3fL；MCH 28.9Pg；MCHC 323g/L；血小板 208*10^9/L；血小板压积 0.21%；大血小板比率 24.40%；血小板分布宽度 11.3%；平均血小板体积 10.1fL；RDW-SD 40.7fL；RDW-CV 12.6%；中性粒细胞# 3.53*10^9/L；淋巴细胞# 1.08*10^9/L；单核细胞# 0.36*10^9/L；嗜酸性细胞# 0.1110^9/L；嗜碱性细胞# 0.02*10^9/L【2014-11-05】 血沉 30mm/h【2014-11-05】 生化：总胆红素 12.3umol/L；直接胆红素 3.4μmol/L；间接胆红素 8.9umol/L；总蛋白 73g/L；白蛋白 41g/L；球蛋白 32g/L；白球比 1.3；丙氨酸转氨酶 16U/L；门冬氨酸转氨酶 18U/L；草丙比例 1.1；碱性磷酸酶 79U/L；谷氨酰转肽酶 16U/L；前白蛋白 0.24g/L；总胆汁酸 2.8umol/L；葡萄糖 5.0mmol/L；尿素氮 5.1mmol/L；肌酐 65umol/L；尿酸 302umol/L；肾小球滤过率 113.25；胆固醇 4.30mmol/L；甘油三脂 0.72mmol/L；高密度脂蛋白 1.40mmol/L；低密度脂蛋白 2.40mmol/L；载脂蛋白A 1.37；载脂蛋白B 0.73g/L；A-I/APOB 1.9；脂蛋白a 131mg/L；钾 3.9mmol/L；钠 1