2015年食源性疾病主动监测病例信息表技术方案.docVIP

附件5 食源性疾病主动监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热 ℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐： 次/天 □腹痛 □腹泻： 次/天 性状□水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □其他： □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 三、*初步诊断： . 四、既往病史： . 五、暴露信息 是否怀疑是进食了