Shouldice修补术介绍.docVIP

Shouldice修补术 [日期：2013-05-06] 来源：? 作者：陈双 Shouldice是加拿大著名的疝外科专家。1916年毕业于多伦多大学，第二次世界大战期间，他应征入伍，在军队医疗部门服务，军衔为陆军少校。在军队里，他发现一些志愿报效国家的年轻人，因为患有腹股沟疝而不能入伍，这些人首先需要通过手术修补，才能参军。在上世纪40年代，当时医院里的医生和病床都很有限，尤其对这种非急症手术，通常要等床位而且还要住院3个星期。Shouldice医生尽其所能来解决这个问题。根据多年的临床实践他于1945年提出了一种独创性的腹股沟疝修补方法，即所谓的Shouldice法。并对他们当中70人施行了手术，使他们得以早日参军。这些新兵们很快就将他们手术获得成功的事情传开。“二战”结束时，许多患者联系Shouldice医生，等候手术。然而，医院床位不足。Shouldice医生决定自己在多伦多建立一间专门治疗疝的医院，即Shouldice医院。从1945年后，仅在Shouldice一间医院用Shouldice方法就做了30万例疝修补手术。技术日益成熟，疗效不断完善，Shouldice医院在疝外科界名声大躁。Shouldice疝修补术不仅仅成为一种新的疝修补技术，而且对疝的基本处理原则都有很大的发展，40年来其总复发率为1.0%，且复发率呈明显下降趋势，1952年以后复发率不超过1.5%。在1984年疝修补片开始应用于难修复的切口疝和复发疝等后，复发率降至0.8%以下，成为经典疝外科治疗金标准 【手术原理】与Bassini手术基本相同，术中要充分探查整个腹股沟区，辨清正常的或异常的组织结构，采用间断缝合对腹横筋膜和后壁进行修补。 【手术适应征】成人腹股沟疝，包括直疝，斜疝，股疝及复发疝。 【术前准备】 1. 控制体重：鼓励肥胖患者手术前降低体重，以减少复发的危险性。如果患者的体重超出正常的50%，至少要减去超出部分体重的一半。在处理双侧疝和复发疝时，这一原则更为重要。 2. 戒烟：对长期吸烟者要鼓励其戒烟，控制呼吸道症状。 3. 皮肤准备:仔细检查皮肤有无感染的迹象。按常规方法准备皮肤剃毛。在疝入阴囊的病人，阴囊皮肤亦应用局部消毒剂准备。 4. 双侧疝：Shouldice医院对于成人双侧疝患者采取分侧进行，一般最少要间隔48小时。 【手术步骤】 1. 麻醉：一般用局部麻醉，局部麻醉剂用1%盐酸普鲁卡因，不加肾上腺素。术前90min口服10-20mg安定，随后在术前45min肌肉注射50-100mg盐酸哌替啶。局麻优点在于可减少许多并发症，如尿潴留等，并降低手术费用。另外，局麻可以保证患者术后早期开始活动。术后患者可自己行返回病房。 2. 体位：手术时采取轻度头低脚高的仰卧位，双腿微曲，膝下置枕。有利于疝囊内容物回纳入腹腔。 3. 常规消毒铺巾后，注射局部麻醉剂。始终注意髂腹下和髂腹股沟神经的位置。首先用细针（25号）在髂前上棘的内侧注射数毫升麻醉剂，接着在腹股沟韧带上方和与其平行用22号针皮下注射麻醉溶液10ml左右。于髂前上棘内侧，直至腹外斜肌腱膜下，予注射5ml左右的麻醉剂以麻醉髂腹股沟神经。另外5ml注射于内环周围以消除来自腹膜和生殖股神经生殖支的疼痛。老年病人，麻醉剂的用量要减少。 4. 切口：在髂前上棘与内环口的中点处至耻骨结节做一斜形切口，长约8-15cm,该切口可较好的暴露腹股沟和股部。对复发疝的患者Shouldice不提倡另做一横形切口。 5. 腹股沟管的暴露：由内环水平向下沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至外环，并进一步分离切开的两叶腹外斜肌腱膜，向下暴露腹股沟韧带，向上暴露腹内斜肌和腹横肌。特别注意保护其下方的髂腹股沟神经。充分游离形成上、下瓣（图1）。游离下瓣时应切开部分大腿浅筋膜以检查股区有无股疝。小心的在精索内上方沿精索纵形方向切开提睾肌，切开外侧部时要注意，因为外下部包含提睾肌血管，在它的底部还有生殖股神经的生殖支。游离精索。 6. 寻找疝囊：提起精索游离内环区，寻找疝囊。如未能找到，则可能是直疝。若找到疝囊，则进行钝性加锐性解剖。如疝囊巨大，则在颈部将其横断。一般情况之下，切开疝囊，插入食指经过腹壁下血管至其内侧以探明有无直疝存在。当周围组织游离出疝囊颈后，结扎疝囊（图2）。如果精索上发现有脂肪瘤，则可小心将其切除，但不要将精索周围组织间隙中的脂肪全部清除。 7. 探查腹股沟管后壁：在内环区域牵拉开精索，此时可较好暴露腹股沟管后壁。触扪后壁以了解该处为一薄弱区域或是为一般性膨出。从内环内侧开始向下切开腹横筋膜直至耻骨结节，在上端时要注意避开腹壁下血管。同时还要检查股环有无股疝存在。如腹横筋膜被弥漫突出的直疝过度牵伸，则切除两筋膜瓣的过剩部分。上瓣常较下瓣为窄，下瓣通常1-2cm宽，较为坚固。小心解剖使下瓣全部游离