补中益气研究病历(直肠脱垂)资料.doc

补中益气颗粒临床试验 （直肠脱垂） 研究病历 姓 名： 邮 编： 电 话： 单位（住址）： 药物编号：│?│?│?│ 试验中心名称： 试验中心代码：│?│?│ 开始日期：201│?│年│?│?│月│?│?│日 结束日期：201│?│年│?│?│月│?│?│日 研究者签名： 申办单位：北京汉典制药有限公司 临床试验流程图 签署知情同意书 是 □ 否 □ 签署日期： 年 月 日 一般资料 年　　龄 　　　　岁 性　别 □男 □女 病例来源 □门诊 □住院 门诊号/住院号 体 重 Kg 体 温 ℃ 呼 吸 次/分 血 压 / mmHg 心 率 次/分 简要病史 药物过敏史 □无