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中管局中医药标准化项目—12糖尿病合并脂代谢紊乱.doc
糖尿病中医防治指南-12.糖尿病合并脂代谢紊乱
糖尿病合并脂代谢紊乱
概述
糖尿病合并脂代谢紊乱主要是指在高血糖的同时,伴有血浆甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,或伴有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高,或伴有胰岛素抵抗的一种状态。胰岛素抵抗和胰岛素缺乏是导致脂代谢紊乱的中心环节。在胰岛素抵抗和胰岛素缺乏时,脂蛋白脂酶(LPL)合成的量及活性都降低,加之糖化使LDL受体功能减退,导致富含TG颗粒的极低密度脂蛋白(VLDL)水解速度减慢,清除时间延长,血TG和VLDL水平升高。肝脏代谢脂质的能力受损,脂肪组织的分解代谢增强,大量的游离脂肪酸(FFA)进入肝脏,原料增多,使肝脏合成并释放大量VLDL及胆固醇酯。肝脏中间密度脂蛋白(IDL)合成HDL减少,而肝脂酶(HL)活性增强,降解和清除HDL加快,使血浆HDL的水平下降。血脂异常已成为糖尿病的独立危险因素,在糖尿病的早期即存在着较明显的脂代谢紊乱,由于糖尿病与脂代谢紊乱密不可分,故糖尿病也有“糖脂病”之称。研究表明,有40%-50%的2型糖尿病患者合并血脂异常。糖尿病患者冠心病(CHD)的发病危险为非糖尿病人群的3~4倍,密切关注糖尿病患者血脂水平并及时加以干预,降低LDL-C和TG水平和(或)升高HDL-C水平,可减少CHD事件的发生,延缓和控制糖尿病大血管并发症。
本病属中医“痰证”、“瘀证”范畴。
2 病因病机
2.1 发病因素
由于恣食肥甘、醇酒厚味,喜逸恶劳,缺乏锻炼;或七情内伤,化火伤阴,损伤脾胃,致脾虚气弱,中州失运,健运、升清、统摄失常;或肾精亏耗,滋养、温煦封藏失职,气化不及、水谷精微不能正常转化利用,变生浊邪,不得宣泄,留于血中而成痰浊。日久则脾肾两亏,气阴俱损,气虚则帅血无力,血滞为瘀;脾虚生湿,阻碍气机,气滞血瘀;肾虚气化失常,血涩为瘀;阴血不足,虚火灼津为痰,痰阻血凝,痰瘀互结,最终为患。
2.2 病机及演变规律
糖尿病之初,多肺胃热盛,然病变日久,终归脾肾。脾主湿,湿聚则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。脾虚气弱,浊邪不得宣泄,留于血中而成痰浊;肾精亏耗则滋养、温煦封藏失职,水谷精微不能正常转化利用,变生浊邪,蓄积脉内;继则脾肾俱亏,气阴俱损,瘀血内停;日久则气阴两虚,痰瘀互结,阻滞血脉。
痰浊瘀血既生,作为新的致病因素,可进一步加重脾肾亏虚,导致痰瘀再生,形成恶性循环,变证丛生,最终发展至阴阳两虚。如痰瘀痹阻于心脉,而发“胸痹”、“真心痛”;痰瘀夹风横窜于脑窍而发“中风”等。
本病病机为本虚标实,因虚致实,虚实夹杂。脾肾亏虚,痰瘀内阻为其基本病机,以肝脾肾虚为本,痰浊、瘀血为标。
2.3 病位、病性
本病涉及五脏,但究其根本在脾、在肾。病性为本虚标实,本虚为五脏俱虚,肝脾肾为主;标实为痰浊、瘀血。虚实错杂是其病机特征。
3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状
糖尿病合并脂代谢紊乱,一般无典型的“三多一少”症状,患者往往表现为形胖懒动、倦怠乏力、口渴不多饮、纳食多、胸闷脘痞、或有头晕、头痛、舌体胖、舌质暗或暗淡、苔白、脉濡细或滑。合并高血压可见腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状;合并冠心病可出现胸闷憋气、心悸、动则气喘等症状。
3.1.2 体征
本病早期无明显体征或仅见形体丰腴;之后可逐渐出现血糖或(和)血压升高,体重指数升高等。
3.2 理化检查
3.2.1 监测空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白,了解糖尿病控制情况。
3.2.2 血脂检查,如血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等,以及血尿酸情况。
3.2.3 检测血液流变学,以了解血液黏滞度情况。
3.2.4 行心脏、双下肢及颈动脉等多普勒超声检查,了解心脏结构及功能,以及大血管病变如下肢动脉供血状况和阻塞部位;行腹部超声,了解因为脂肪代谢紊乱而对肝形成的形态学改变。
3.3 诊断标准
3.3.1 有糖尿病病史。
3.3.2 参照中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(见附录A)。
3.4 鉴别诊断
3.4.1 其他继发因素或合并因素所致脂质代谢异常
常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物(如大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素)等。
3.4.2 原发性脂质代谢异常
由于先天遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及某些环境因素等引起的脂质代谢异常属原发性,如普通型高TG血症、家族性高胆固醇血症等。
4 治疗
4.1 基础治疗
改善膳食结构,少吃动物脂肪及内脏、甜食及淀粉类食物,限制脂肪摄人,尤其是饱和脂肪酸的摄入。增加膳食纤维含量,多食蔬菜、水果以及鱼类。食疗可多吃山药、山楂、绿豆等;可以菊花、决明子、
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