5-2015中国胶质瘤诊断和治疗指南放疗-0530教案分析.docx

 DOCPROPERTY bjHeaderEvenPageDocProperty \* MERGEFORMAT    DOCPROPERTY bjHeaderBothDocProperty \* MERGEFORMAT    DOCPROPERTY bjHeaderFirstPageDocProperty \* MERGEFORMAT   第五章 放射治疗 第一节 高级别胶质瘤 恶性胶质瘤术后放疗对生存有益。Kristiansen等[14]和Walker等[15]的两个多中心III期临床试验结果表明：术后放疗组比支持治疗组有生存时间的延长（I级证据）。采用3D-CRT或IMRT技术可较好地保护正常脑组织，推高放疗剂量未显示生存优势。。随着新一代烷化剂TMZ在治疗恶性胶质瘤中的作用，TMZ同步放化疗加辅助化疗联合治疗已经成为恶性胶质瘤的标准治疗。 常规分割X线外照射 术后早期放疗能有效提高恶性胶质瘤的疗效。恶性胶质瘤的生存时间与放疗开始时间密切相关（II级证据）。 目前常用的放疗总剂量为54~60 Gy，1.8~2Gy/次,分割30~33次。Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）和 [16]（I级证据）。Bleehen等通过大数据的分析结果都显示总剂量60 Gy对生存期有明显的优势（12月:9月，P=0.007）[17]（I级证据）。近年来也有临床中心对于Ⅲ级星形细胞瘤患者或者病灶范围较广泛的患者采取稍降低总剂量和分次剂量的治疗策略，以降低放射治疗的后期反应，具体如下：55.8~59.4Gy，1.8Gy/次，共31~33次，或者57Gy，1.9Gy/次，共30次。数据显示大分割放疗对高龄GBM患者是有效可行的，常用的大分割方式：34Gy/10次，或者40.05Gy/15次，或者50Gy/20次。研究显示应用放射外科或腔内后装加量与常规的外照射相比较并无任何生存优势。 来自CBTRU2005~2009年（2012年）的数据显示，GBM的高发年龄段是在65~84岁，随之而来的是多项针对高龄GBM患者治疗的研究。（EORTC？，RTOG？）NCCN指南中对以70岁老年患者为界的研究结果显示：老年患者能够耐受同步放化疗+辅助化疗，也可以承受大分割放疗，具体治疗方案的选择主要取决于：年龄、和KPS评分。 = 1 \* GB3 ①年龄＞70岁、KPS＜60，可选择大分割放疗，或单用TMZ化疗，或支持对症治疗。 = 2 \* GB3 ②年龄＞70岁、KPS＞60，可选择大分割放疗，或标准TMZ同步放化疗+辅助化疗，或者大分割的TMZ同步放化疗+辅助化疗。 = 3 \* GB3 ③年龄≤70岁、KPS≥60，可选择标准TMZ同步放化疗+辅助化疗，  = 4 \* GB3 ④年龄≤70岁、KPS＜60，可选择标准放疗/大分割放疗，或TMZ单药化疗，姑息支持治疗 Shahed.N等对GBM患者进行了剂量递增和多治疗的研究，得出结论是：这部分患者年龄和手术切除率与PFS密切相关，而年龄、手术切除率、KPS评分以及MGMT的甲基化状态与OS密切相关，高剂量的放射治疗并不能改善大部切除术后患者的PFS和OS。美国肿瘤放射治疗组（RTOG）和东部肿瘤协作组（ECOG）的临床研究也证实了高剂量与标准剂量治疗比较，无显著生存差别（I级证据）。 常规放疗总剂量大于60 Gy，未显现益处。 尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度，更好地保护正常组织，可给予更高的放疗剂量，而且不增加周围组织危险的优势，但这些提高剂量方法的疗效尚未得到证实，在应用时应慎重总之目前仍强烈推荐采用常规分割的X线外照射，总剂量通常为54~60 Gy。 2. 靶区的确定 GBM有广泛播散可能，目前尚缺乏有效的预测转移和播散工具，多个研究结果提示全脑放疗与局部放疗相比并没有体现生存优势，相反带来更多的放射性脑损伤，多个研究中心仍推荐局部放疗为GBM的治疗靶区范围。 目前有关高级别胶质瘤放射治疗靶区的确定有争议，争议的焦点主要是最初的临床靶区（CTV1）是否需要包瘤周的水肿区。RTOG推荐CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm区域，给予46 Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2 cm，剂量至60 Gy[26]。欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包所有瘤周水肿区。最新的 = 3 \* ROMAN III期临床试验RTOG 0525/EORTC26052-22053的结果经COX分析显示：总生存时间（OS）与所采用的两种放疗靶区设定方法（EORTC/RTOG）无关[27]。 最近两项关于GBM放疗靶区设定的研究表明，CTV1过大并不能减少射野边缘或野外复