3床-曹金花-产科病史记录技术分析.docVIP

姓名：曹金花 族别：汉族 科室：产科 住院号：0904895 年龄：30岁 孕：3产：1 职业：个体 入院日期：2009-4-29 17：00 末次月经：2008-7-27 预产期：2009-5-4 妊娠：39.1周 记录日期：2009-4-29 17：30 主诉：停经近10月，感胎动5月，胎动增多1天 现病史：患者自诉既往月经规律，15（岁）6/30天，量中，无痛经血块史，末次月经2008年7月27日，预产期2009年5月4日。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应。孕2月阴道少量流血，未服药及治疗自愈，孕5月余感胎动至今，自感胎动正常。定期在妇幼保健院行产检未发现异常。此次因前日因自感胎动增多，故来我院待产，门诊以“孕39.1周G3P1”收住，自怀孕以来饮食睡眠可，大小便正常。 过去史： 心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认） 肝炎（否认）否认药物过敏史。 发生情况： 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 1 2002 是 剖宫产 2 2005 人流 体 格 检 查 一般情况：良好