8床-阿依木汗产科病史记录教案分析.doc

姓名：阿依木汗 族别：哈族 科室：产科 住院号：1002932 年龄：35岁 孕3产1 职业：教师 入院日期：2010-3-15 18：00 末次月经：2009-6-12 预产期：2010-3-19 妊娠：39+3周 记录日期：2010-3-15 18：10 主诉：停经9月余，感胎动5月。 现病史：患者自诉既往月经规律7/28天，量一般，无痛经及血块史，末次月经2009-6-12预产期2010-3-19。孕3月时有恶心等早孕反应，6月时消失。孕早期无接触放射线病史，孕5月时，因感冒服用阿莫西林胶囊（一次两片，一日三次），服用一周后症状好转。孕4月感胎动至今，定期在奎屯妇幼保健院行产检。因邻近预产期，故来我院就诊，门诊以“G3P1孕39+3周；”收住，孕期患者精神佳，饮食及睡眠可，大小便正常，阴道无流水症状。孕期体重增加40Kg。 过去史：心脏病（否认） 肺结核（否认） 肾脏病（否认） 高血压（否认） 肝炎（否认），否认药物过敏。 发生情况： 孕 次 生产年 流 产 早 产 足 月 产 分娩情况 产后 婴儿情况 其他 情况 性别 存亡 死亡原因 顺 难 1 2005年 是 剖宫产 健康 男 2 2008年 自然流产 体 格 检 查 一般情况：良好 心：未见异常 双肺：未见异常 血压：150/100mmHg 基础血压：不详 体温：37.3C 四肢浮肿：（+） 静脉曲张：无 尿蛋白：无 基础体重：80Kg 现体重：120Kg 产 科 检 查 骨盆测量：未测（经产妇）。 子宫：高度42cm 腹围：126cm 先露：头位 胎方位：LOA 胎心：148次/分 估计胎儿体重：5392g 宫缩：无 肛查宫颈容受度：未做 扩张：无 先露高度：S-3 胎膜情况：未破 诊断：1.G3P1孕39+3周 2.疤痕子宫 3、妊娠期高血压4、子痫前期（中度） 检查者： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 临产记录（二） 姓名 族别 病室 临 床 检 查 经 过 住院号： 估计胎儿体重 日期 血压 胎心 先露部 高低 宫缩持续 间隔 颈口开张 胎膜 检查 附 注 诊断及用药 检查者 处理： 诊断： 病案 住院号： 姓名： 门诊号： 术后诊断： 临产记录（三） 姓名 族别 病室 住院号 第 一 期 规律宫缩开始时间 灌肠 药品 第二产程胎心记录 胎膜破裂 自然 人工 破膜时间 宫口开全时间 时间 胎心 时间 胎心 第 二 期