20床董有华1教案分析.doc

钟山钟州医院 首次病程记录 科别：外科 床号：47 姓名：董有华 住院号2015.11.29 18:56 患者，，男，岁，2015年12月03日10时步行入院。 患者自诉于1年前在行走时不慎摔倒，左肩部先着地，自行爬起后觉左锁骨、左肩部疼痛，以左锁骨为重，活动时加剧，局部肿胀，压痛明显，无放射，左上肢、左肩部运动受限，摔伤当时意识清楚，无昏迷、呕吐，无胸闷气促，受伤后在当地医院就诊并行左锁骨骨折内固定术。今术后1年，为求取出内固定钢板，遂步行来我院门诊就诊，门诊以“左锁骨骨折术后”收住我科，患者日常中常有头晕、眼花、颈部及腰部胀痛不适，活动稍受限，入院时无发热、腹痛、呕吐现象，病程中精神一般，食欲可，大便正常。 既往患有“颈椎病、腰椎骨质增生”病史，1年前行左锁骨骨折内固定术，无药物过敏史。 查：体温：体温：36.2℃；脉搏：72次/分；呼吸：20 次/分；血压：142/ 84mmHg神清合作，心肺腹未见异常。左肩部可触及内固定钢板、锁骨区无明显压痛，左锁骨区可见约10cm手术疤痕。脊柱生理性弯曲，颈部轻压痛，前屈旋颈试验（-），压颈试验（+），腰椎无明显压痛，关节及四肢无异常，生理反射存在，病理征未引出。 初步诊断：1.左锁骨骨折术后钢板存留，2.颈椎病，3.腰椎骨质增生。 诊断依据；1. 患者男性、老年人； 2. 因左锁骨骨折内固定术后1年（钢板存留）。 3. 明确外伤物术史；既往有“颈椎病、腰椎骨质增生”病史； 4. 左肩部可触及内固定钢板、锁骨区无明显压痛，左锁骨区可见约10cm手术疤痕。脊柱生理性弯曲，颈部轻压痛，前屈旋颈试验（-），压颈试验（+），腰椎无明显压痛，关节及四肢无异常，生理反射存在，病理征未引出。 鉴别诊断：诊断明确、无须鉴别。 诊疗计划：1.完善各项相关检查，2.对症治疗，3.局部辅助治疗，.严密观察。 罗浩 钟山钟州医院 入院记录 科别：外科 床号：20 姓名：董有华 住院号 姓名： 董有华 病区： 外科病区 性别： 男 出生地： 广西 年龄： 57岁 住址： 钟山镇大广3号 民族： 汉族 入院日期： 2015-12-03 10:00 婚姻: 已婚 记录日期： 2015-12-04 9:10 职业： 无 病史陈述者： 患者.可靠 主 诉：左锁骨骨折术后1年。 现病史：患者自诉于1年前在行走时不慎摔倒，左肩部先着地，自行爬起后觉左锁骨、左肩部疼痛，以左锁骨为重，活动时加剧，局部肿胀，压痛明显，无放射，左上肢、左肩部运动受限，摔伤当时意识清楚，无昏迷、呕吐，无胸闷气促，受伤后在当地医院就诊并行左锁骨骨折内固定术。今术后1年，为求取出内固定钢板，遂步行来我院门诊就诊，门诊以“左锁骨骨折术后”收住我科，患者日常中常有头晕、眼花、颈部及腰部胀痛不适，活动稍受限，入院时无发热、腹痛、呕吐现象，病程中精神一般，食欲可，大便正常。 既往史：患有“颈椎病、腰椎骨质增生”等病史，1年前行左锁骨骨折内固定术，无药物过敏史。 个人史：出生于原籍，曾到过广东等外地居住，烟酒嗜好，生活起居有规律，否认冶游史。 婚育史：适婚年龄结婚，育有子女。 家族史：否认传染史，遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.2℃；脉搏：72次/分；呼吸：20 次/分；血压：142/ 84mmHg 一般情况：发育营养正常，神志清楚，自动体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤弹性可，无浮肿，无黄染，无出血点，无肝掌、蜘蛛痣。 浅表淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。 头部及其器官：头颅大小正常，五官端正，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，瞳孔对称等大圆形，对光反射灵敏，耳鼻正常，唇红，嘴角不歪斜，伸舌居中，咽部不充血，双扁桃体不肿大。 颈部：颈软活动自如，气管居中，甲状腺不肿大。 胸、肺部：两胸廓对称，呼吸运动自如，语颤正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心、血管：心尖搏动位置正常，无震颤及摩擦音，心界不扩大，心率72次/分，率齐，无杂音，无心包摩擦音。 腹部：平软，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 肛门和外生殖器：肛门正常，外生殖器见专科检查。 脊柱和四肢：脊柱生理性弯曲，颈部轻压痛，前屈旋颈试验（-），压颈试验（+），腰椎无压痛，四肢外观未见异常，活动