773肱骨髁上骨折第六节.docVIP

第六节肱骨髁上骨折 解剖概要 肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50°的前倾角（图62-16），这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，一旦发生骨折，神经血管容易受到损伤。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈曲型和伸直型。 一、伸直型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，肘关节处于半屈或伸直位，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位（图62-17）。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位（图62-18，19）。 临床表现和诊断 儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、突出并处于半屈位，应想到肱骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角（摘自百度百科：肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴3点，参图）关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤（图62-20），应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位X线拍片是必须的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。 治疗 （一）手法复位外固定 受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。麻醉后仰卧于骨科牵引床上。在屈肘约50°位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。在持续牵引下，克服重叠畸形。根据X线片表现，若有尺侧或桡侧移位，应首先矫正。在持续牵引情况下，术者双手2-5指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90°或100°，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用2-5指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100°位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况。 复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4-5周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引（图62-21），同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位。 （二）手术治疗 1.在以下情况可选择手术治疗 (1）手法复位失败。 (2）小的开放伤口，污染不重。 (3）有神经血管损伤。 2.手术方法 在肱骨内下方切口，向肘前方延伸，切开深筋膜及肱二头肌腱膜，检查正中神经及肱动脉，若为血管痉挛，在骨折复位后大多数可以缓解，或切除血管外膜，进行液压扩张，可缓解血管痉挛。若为血管破裂，可进行修补术或血管吻合术。对有正中神经挫伤，应切除外膜，减轻神经内压力。骨折在准确对位后用加压螺钉或交叉钢针作内固定。若有尺神经或桡神经损伤，在进行骨折复位时，应仔细检查神经，进行松解或修复手术。 （三）康复治疗 无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿。4-6周后可进行肘关节屈伸活动。 在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动。 伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。如果早期未能作出诊断及正确的治疗，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。在对肱骨髁上骨折的诊治中，应严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。如果已出现5P征（无痛，脉搏消失，皮肤苍白，感觉异常，肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性挛缩。 二、屈曲型肱骨髁上骨折 病因 多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。 临床表现和诊断 受伤后，局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑。检查可发现肘上方压痛，后方可扪到骨折端。X线拍片