COPD慢病管理分析.pptVIP

（9）定期到主诊医师处复诊 急性发作时应在自我处理无效时尽快复诊 稳定期的患者应在间隔1-3月时间复诊 应该按照主诊医生的要求准时复诊 不管何种情况复诊应该提前和主诊医生或诊疗团队联系 复诊时要涉及的内容主要有： 1、交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问 2、医患共同探讨和调整治疗方案 3、补充要长期使用的药物 （10）社区授课或者提倡病人来医院参加COPD知识技能学习 （11）制定自我管理手册 4、初级保健及护理 肺康复应成为全面初级护理管理程序的 一部分 慢病管理相关知识 国外COPD慢病管理现状 我们的COPD慢病管理思路 主要内容  COPD慢病管理思路 3、回访与延续护理 1、在院干预 2、电子信息平台与电子健康档案 4、医院—社区—患者—志愿者一体化模式 5、落实三级预防 在院干预： 专职护士的健康教育（疾病知识、康复知识、心理干预）； 在院同种疾病病人及家属的交流会；培养“导师”或“教练” 资深医生的告知  我们的慢病管理思路 电子信息平台与电子健康档案： 建立信息平台，利用飞信、网页进行交流学习。可见COPD群、哮喘群、支扩群、慢支炎群、鼻炎群等。 电子健康