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建设工程安全施工措施备案表 工 程 基 本 情 况建设单位 ? 法人代表 ? 安全人员 ? 联系电话 ? 工程名称 ? 工程地点 ? 结构? 建筑高度 ? 地下层数 ? 层?? 数 ?基坑深度围护方式 建筑面积 ? 工程造价 ? ?计划开工日期?计划竣工日期 ? ? 勘察单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 设计单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 监理单位 ? 资质等级证?? 号 ? 项目总监 ? ? ? 联系电话 施工总 承包单位 ? 资质等级 ? 项目经理 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 施工分 包单位 ? 资质等级 ? 法人代表 ? 证?? 号 ? 联系电话 ? 执业人员资格情况 施工总承包单位 ? 安全生产许可证号 ? 项目经理 ? ? 资格等级? ? 安全生产考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产考核证号 ? 联? 系电? 话 ? ? ? ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产许可证号 ? 项目经理 ? 资格等级? ? 安全生产考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产考核证号 ? 联? 系电? 话 ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产许可证号? 项目经理 ? 资格等级? ? 安全生产考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产考核证号 ? 联? 系电? 话 ? ? ? ? 施工分包单位 ? 安全生产证书号 ? 项目经理 ? 资格等级? ? 安全生产考核证号 ? 联系电话 ? 证?? 号 ? 项目专职安全生产管理人员 ? 安全生产考核证号 ? 联? 系电? 话 ? ? ? ? 建设 工程 施工 措施 提 供 备 案 材 料 审 查 情 况 ? 建设 单位 申报 意见 （公章） 年??? 月??? 日 联系人：??????? 联系电话： 备案 机关 受理 审查 意见 （公章） 年??? 月??? 日联系人：??????? 联系电话： ?填? 表? 说? 明 1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。 2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应完整，按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。 3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。 4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”。 1 2