腰腿痛病经过正确临床诊断程式.docxVIP

腰腿痛病经过正确的临床诊断程式，诊断清晰后，排除了由于胸腰部椎管内极端的情况或特异性病变（肿瘤、血管畸形、脊髓病变等）引起的痛症。尔后需要对各种病症作出相应的合理治疗。首先，须确定有无手术指征，这是极其重要的，否则会贻误病情，各种非手术治疗方法的选择与配合要根据病情的变化而定，即不同病症的不同的发病阶段提供的治疗手段与方法各异，治疗程序亦有所不同。要做到针对性强，疗程短，疗效好，安全可靠；对因和对症并重，达到损害组织的修复与肢体功能恢复之目的。 一、临床治疗的理论基础 （一）???腰椎管内组织损害的病理生理 腰椎管内的原发性发病因素主要分成两类：（1）力学性因素。由于椎间盘的突出，黄韧带肥厚变性，后纵韧带增厚，小关节肥大，椎管狭窄等所致的机械性压迫或刺激，可构成对神经根、硬膜囊或马尾神经的挤压性损害。（2）生物性因素。由髓核突出物产生的神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等）和免疫反应产生的炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等）在椎管内神经根和硬膜囊受到机械性压迫损害出现机能障碍之前，脂肪结缔组织产生了较强烈的无菌性炎症反应。导致硬膜外组织炎性肿胀缺血瘀血、纤维化、脱髓鞘等病理变化，从而神经组织受到刺激而激惹。 临床上表现为两种症侯：（1）疼痛。神经超敏感，异位冲动产生，表现为腰痛、腰臀痛或腰腿痛。（2）下肢麻木或/和麻痹。感觉缺失或者运动丧失，如肌无力、肌萎缩、腱反射消失等。甚至于引起马尾神经损害症侯（大小便功能障碍、下肢瘫痪、会阴部感觉障碍）。对于力学性发病因素，临床上主要采用脊柱整复松解手法（非手术）或手术减压，使硬膜囊及神经根从力学上得到松解、改善血供、恢复机能。对于生物性的发病因素，主要采用硬膜外神经阻滞疗法或髓核化学溶解术（如胶原酶注射），消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。对症治疗可以酌情采用，如使用消炎镇痛药物，外周经皮电刺激等各种理疗可以缓解疼痛，恢复肌力和神经功能。 （二）???腰椎管外软组织损害发病机理 急性损伤后遗或慢性劳损引起的软组织疼痛是原发因素，其好发部位主要在骨骼肌及筋膜在骨膜附着处。由于损害组织的炎性肿胀、瘀血、坏死组织的分解，使附着处的神经末稍受到无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。在局部形成有规律的软组织压痛点，呈立体的致痛区域，还具有向远处牵涉的特点。这些病变组织受到上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激可以诱发疼痛。 疼痛引起的肌痉挛和肌挛缩可与其互为因果。慢性持久的肌肉变性挛缩能机械性的压迫或牵拉周围血管神经，临床上也可以出现肢体放射性的麻感，甚至萎缩无力，血运障碍，如肢体远端发凉、血肿、泽暗、脉弱等症象。病变日久者会发生脊柱及骨盆动力性平衡失调。人体同时会引起对应补偿调节（左右、前后）和系列补偿调节（向上向下），一旦失去补偿调节，一侧的腰痛可继发对侧的腰痛或腹痛，也可向上继发背、颈、肩胛、上肢疼痛或头痛等症象，向下继发骶尾、骶髂、臀髋、膝踝、足底疼痛症象。对于早期软组织损害，可以施行压痛点推拿、药物注射和各种物理治疗；对于中期的病例，可以采用脊柱松解手法、银质针松解疗法，辅以中药和各种理疗；对于晚期软组织损害变性挛缩严重者，可施行各部位软组织松解手术。 临床上多数患者兼有椎管内外组织损害，治疗上一般应先消除椎管内发病因素，而后解除椎管外发病因素。如果仅消除椎管内发病因素而不解决椎管外发病因素，甚至会加重椎管外软组织痛。实验证明，刺激脊髓前根产生沿运动神经元逆行传导的冲动，可以使运动神经元兴奋性降低，此现象称为返回性抑制。其机制是由于运动神经元轴突侧枝放电兴奋了脊髓灰质腹角第Ⅶ层内的抑制性中间神经元（Renshaw细胞）并转而抑制运动神经元而引起的。所以单用硬膜外神经阻滞术消除无菌性炎症刺激，反而使上述的返回性抑制过程减弱或消失，从而增强了由椎管外软组织损害引起的肌痉挛，使疼痛加剧。另一方面，现代电生理学认为，刺激低阈值有髓鞘的初级传入纤维，如肌肉Ⅰa和Ⅰb传入纤维可以减弱脊髓背角痛敏神经元的反应，相反，阻断有髓鞘纤维的传导可增强背角痛敏神经元的反应。所以这种粗纤维对背角伤害信息传递的抑制主要发生在背角胶质区（SG）。对于腰椎管内外混合型损害性病变不能仅仅采用硬膜外神经阻滞术。 二、临床治疗思路 （一）胸腰椎管内组织损害。除了各种肿瘤、血管畸形、脱髓鞘病、脊髓空洞等专科疾病外，主要针对椎间盘突出、椎管狭窄及马尾神经损害进行治疗。手术指征：（1）间盘突出。巨大型、破裂型或多节段病变；（2）椎管严重狭窄。主椎管矢状径小于10mm或神经根管前后径小于2mm；（3）马尾神经损害。会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。手术方法：（1）常规的椎板减压术。扩大开窗术、半椎板切除、全椎板切除（2）椎板减压术。加内固定术或加植骨融合术（3）