001建设工程安全措施备案表A3.docVIP

编号： 市（县）建安字（200 ）第 号 河南省建设工程安全施工措施 审查备案表 工程名称：驻马店市白云纸业年产13.6万吨高档文化用纸项目 工程地址：驻马店市遂平县工人路14号 建设单位（盖章）：驻马店市白云纸业有限公司 监理单位（盖章）：湖南长顺工程建设监理有限公司 施工单位（盖章）：河南四建股份有限公司 河南省建设厅监制 二○一○年四月二十一日 一、基本情况 工程名称 驻马店市白云纸业年产13.6万吨高档文化用纸项目 工程地址 驻马店市遂平县工人路14号 结构 框排架 层数 局部四层 建筑面积（规模） 7000㎡ 造价 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 王永和 电话 勘察单位 河南省地质工程勘察院 资质等级 甲级 单位负责人 刘文忠 电话 设计单位 中国轻工业长沙工程有限公司 资质等级 甲级-SJ 单位负责人 岳风玲 电话 监理单位 湖南长顺工程建设监理有限公司 资质等级 综合 总监理工程师 李金星 电话 施工单位 河南四建股份有限公司 资质等级 壹级 项目经理 邓鑫 电话 安全生产许可证证号 备 注 建设单位 意见（盖章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位 意见（盖章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工企业 意见（盖章） 企业法人签字： 年 月 日 建委（建设局）安全监管部门（机构）审查意见（盖章） 签字： 年 月 日 三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 岗位 资格 证号 考核 证号 电 话 序号 姓 名 性别 年龄 职务 电 话 六、施工单位特种作业人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 工 种 资格 证号 发证 日期 四、工程监理单位人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 职务 资格 证号 电 话 七、起重机械设备及施工机具一览表 二、安全施工措施有关情况 序号 设备 名称 规格 型号 台数 生产 厂家 生产许 可证号 产品合格证号 检测 报告 安全 状况 项 目 审查或落实情况 施工组织设计（方案） 危险性较大的分部分项工程专项施工方案 施工现场的总平面布置图和安全标志布置图 施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志 —3— —4— —1— —6— —2— —5— —2— —5—