山东省医疗机构病理科质量管理规程重点分析.docVIP

《山东省医疗机构病理科质量管理规程》 一、病理科的工作范畴 1 二、病理科的设置及基本条件 1 （一）病理科的设置 1 （二）病理科人员的数量 2 （三）病理医师和技术员的任职要求 2 （四）病理科的用房 3 （五）病理科必需的专业技术设备 4 （六）专业参考图书 4 三、病理科各类人员职责及相关规章制度 5 (一) 病理科工作制度 5 (二) 病理科人员准入制度 5 (三) 病理科各类人员岗位职责 6 (四) 病理科员工健康管理制度 9 (五) 病理科质量管理制度 10 (六) 病理科标本验收制度 11 (七) 病理科工作交接制度 13 (八) 病理科复审和集体阅片制度 16 (九) 病理科疑难病理会诊制度 16 (十) 病理科尸体解剖工作制度 17 (十一) 病理科资料档案管理制度 18 (十二) 病理切片、涂片借阅制度 18 (十三) 病理科工作量统计制度 20 (十四) 病理科教学、科研管理制度 20 (十五) 病理科进修及实习人员管理制度 20 (十六) 病理科设备管理制度 21 (十七) 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 21 (十八) 病理科消毒隔离管理制度 22 (十九) 感染性材料管理制度 22 (二十) 病理科生物安全工作自查制度 23 (二十一) 生物安全管理及人员的培训和考核制度 24 (二十二) 病理科意外事件处理与报告制度 24 (二十三) 病理科安全保卫制度 26 (二十四) 病理科服务承诺（便民措施） 27 四、病理科工作质量控制规程 27 （一）标本送检及组织固定 27 （二）病理申请单 28 （三）病理标本检查和取材 28 （四）常规病理制片 28 （五）病理诊断、复查制度、科内会诊制度 29 （六）病理诊断报告书 29 （七）细胞学诊断 35 （八）术中冰冻切片病理诊断 35 （九）尸体解剖 37 （十）特殊染色（组织化学染色） 38 （十一）免疫组织化学染色和结果判读 38 （十二）分子病理检测 39 《山东省医疗机构病理科质量管理规程》 为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》和《临床技术操作规范——病理学分册》等有关法律、法规和专业规范，特制定本规程。所有开展临床病理诊断工作的医疗机构病理科均适用本规程。 病理科的工作范畴 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括： 活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断； 细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断； 术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展； 特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展； 三级医院病理科应开展分子病理学检测； 有条件的病理科应开展尸体解剖； 病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会； 三级医院病理科应能开展院际病理会诊工作； 三级医院病理科应承担病理教学工作； 病理科应积极开展科研工作。 病理科的设置及基本条件 病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。 （）（）具有医学专科以上学历和病理学级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作 正在使用免疫抑制剂； 妊娠。 外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。 病理科各类人员岗位职责 病理科主任（副主任）： 科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。 负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。 督促本科人员认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。 经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。 负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。 组织开展科学研究工作，制定科