神经外科操作规范重点分析.doc

腰椎穿刺术操作规范 气管切开术操作规范 开颅术操作规范 硬膜外血肿清除术操作规范 硬膜下血肿清除操作规范 脑内血肿清除操作规范 硬膜下积液钻孔引流操作规 腰椎穿刺术 【适应证】 1 ．无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2 ．鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3 ．出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4 ．中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5 ．颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6 ．脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7 ．特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。 8 ．椎管内注射药物，如抗生素等。 9 ．某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 【禁忌证】 1 ．凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2 ．临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨 X 线片或 CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3 ．穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4 ．开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5 ．穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6 ． 全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7 ．上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。 【术前准备】 1 ．术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。并签订有创检查同意书。 2 ．做局部麻醉药皮内试验。 【操作方法及程序】 1 ．病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2 选择穿刺点。两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第 4 腰椎棘突。一般选取腰 3 ～ 4 或腰 4 ～ 5 椎间隙进行穿刺。 3 ．消毒皮肤，铺孔巾。 4 ．局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺人，浸润皮下及深层组织。切记不要将麻醉药直接注入血管内。 5 ．进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液流出。若无脑脊液流出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。仍无脑脊液流出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺人。 6 ． 测压。见到脑脊液流出后立即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测未压。 7 ．将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。 8 ．穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高 4 ～ 6h ，以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 【注意事项】 1 ．测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使颅内压呈假象升高。 2 ．测压时若脑脊液上升过快，可用手指压住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并立即快速静脉滴注 20 ％甘露醇250ml-500ml。 3 ．压颈试验（ Queckensted test ）仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者。 【手术后并发症】 1 ．感染。 2 ．脑疝。 3 ．低颅压反应。 4 ．截瘫及大小便障碍。 气管切开术 一、传统气管切开术 【适应证】 1 ．喉阻塞。任何原因引起的 3 ～ 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应立即行气管切开术。 2 ．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物储留，或呕吐物易进人气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。 3 ．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流人下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术 【禁忌证】