如何正确阅读冠状动脉造影重点分析.docVIP

[CIT2011]如何正确阅读冠状动脉造影 作者:国际循环 日期:3/28/2011 2:00:23 PM 　　宋现涛 首都医科大学附属北京安贞医院心内科　　能够从一张冠状动脉造影光盘结果中充分了解该患者的冠脉信息是一个冠状动脉介入医师的基本功之一。阅读冠脉造影的目的有两个：一是判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略。因此，充分了解患者的临床相关信息，不仅有助于病变特点的分析，更重要的是为治疗决策提供充分依据。　　1.在阅读一张冠脉造影光盘之前，要尽可能了解患者的临床信息。包括：临床症状是否属于典型劳累心绞痛，发病时间长短、症状加重的时间、心肌梗死的时间（可大体推算CTO病变闭塞时间）；有无合并高血压、糖尿病、脑卒中、外周血管病等；心电图表现（尤其是发作当时，可推测罪犯病变）；生化结果（肝肾功能等）；X线胸片（有无心脏扩大、肺淤血）；超声心动图（心脏大小、EF值、升主动脉宽度等）；冠脉CTA（冠脉起源有无异常、钙化等）；负荷ECT/运动平板试验（心肌缺血部位）等。　　2.对于原位冠状动脉病变的分析。打开一张冠脉造影光盘后，对于左右冠状动脉，均要从近端（开口）开始观察，依次观察中段、远端血管有无病变；避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变（比如左主干开口病变）。重点强调以下几点：　　（1）必须熟悉不同造影体位下重点观察的血管部位（表1）：熟练掌握每个造影体位下不同冠脉血管的走行（图1~3）。 表1不同血管部位常用观察体位 RCA LM LCX LAD 近段RCA： LAO30+CAU30 RAO20+CAU20 LAO90+CA20 开口： LAO30+CRA20 AP+CRA20 近段LCX： RAO30+CAU30 LAO30+CAU30 近段LAD： LAO20+CRA20 RAO30+CAU30 LAO50+CAU30 中段RCA： LAO30 RAO20 LAO90 体部： AP RAO20 钝缘支： RAO20+CAU20 LAO50+CAU30 中段LAD： LAO50+CRA30 RAO60+CRA20 LAO90 LAO50+CAU30 远端RCA（后三叉） LAD30+CRA30 LAO90 远端（前三叉） LAO40+CAU30 AP+CAU30 远段LCX RAO30+CAU30 LAO30+CRA30 远段LAD RAO20+CAU20 LAO40 LAO20+CRA20 　图1. RAO+CRA体位，初学者往往把对角支误认为LAD，而没有意识到LAD闭塞。 　　图2. 在做RCA造影时发现RCA向LAD逆供血才意识到LAD闭塞 　　图3. RAO+CRA体位，开通LAD术后　　（2）左右冠脉优势分布：熟悉了左右冠脉优势分布可以避免遗漏闭塞的血管，比如对于一个右优势的冠脉分布，如果造影发现RCA和LCX都比较小，而LAD又没有大到跨过心尖到达后室间沟的时候，一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端LCX或闭塞的PLA/PDA。　　（3）观察冠脉开口起源有无异常：多数情况下患者并没有做CTA，术者必须熟悉常见的冠脉起源异常情况。比如做右冠造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常，有三种可能：瘠上、前壁、左窦。　　（4）观察冠脉血流情况（TIMI分级）：正常的冠脉血流应该是TIMI 3级。如观察到血流慢一定要首先除外导管坎顿导致的造影剂排空延迟（冠脉开口病变/痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致）。有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变，但血流慢，往往是TIMI 2级甚至1级，或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小，对此一定要结合临床及辅助检查（如ECT）除外有无微血管病变引起的心肌缺血。　　3.对桥血管病变的分析。应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录，重点观察吻合口及桥血管体部病变。了解不同体位下暴露不同的桥血管部位。　　4.从一张动态的冠状动脉造影影像中还可以观察到以下信息：（1）心率：如心率逐渐减慢提示可能造影导管坎顿导致冠脉缺血等；（2）心律：可以观察到心跳节律是否规整、有无早搏等；（3）心影大小：心胸比可粗略估计心脏是否扩大；心包内有无积液；（4）肺：有无肺淤血/肺水肿；（5）胸椎、腰椎有无增生、骨刺等，这些改变也可能引发类似劳累胸痛的症状。　　总之，若要正确地阅读一张冠脉造影光盘结果，需要掌握以下3点：（1）从临床相关资料中可以得出对冠脉病变判断分析的有价值信息；（2）掌握冠脉的解剖特点；（3）熟悉不同造影体位下不同冠脉分支血管的走行特点。 左冠造影体位:右前斜+足(肝位)RAO＋CAU右前斜+头(右肩位)RAO＋CRA左前斜+头(左肩位） LAO＋CRA左前斜＋足