病历书写入院(丁)分析.pptVIP

（五）现病史中的医学术语 3、诊断描述：外院诊断加“ … ” 4、治疗描述：外院治疗加“ … ” (六）常见系统的问询和记录 （一）.呼吸系统 1.咳嗽 性质、时间、气候变化的影响、体位的影响 2.咳痰 性质、量、粘稠度、颜色、气味 3.喘息 程度、时间、缓解方式 4.咯血 量、颜色 5.呼吸困难 性质、程度、时间 6.胸痛 部位、性质、与呼吸、咳嗽、体位的关系 7.畏寒、发热、食欲、体重变化等 （二）消化系统 1.食欲情况、有无吞咽困难 部位、时间、进展 2.腹痛 部位、性质、时间、放射性、缓解方式、合并情况 3.黄疸 时间、部位、进展情况、大小便的颜色、合并情况 4.恶心、呕吐 5.呕血、便血 量、颜色、合并情况 6.腹部肿块 时间、部位、质地、大小、形状、活动度、生长速度、合并情况 7.大便 次数、性质、颜色、气味、里急后重 8.有无发热、体重变化 （三）神经系统 1.头痛 部位、性质、时间、程度、伴随情况 2.眩晕 诱因、时间、伴随情况（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力） 3.视力障碍 视物模糊、重影、盲、复视 4.瘫痪 发病形式、部位、程度、伴随（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍） 5.抽搐 时间、诱因、先兆、部位、形式、频率、既往诊疗 6.其他功能障碍 睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言等 （四）心血管系统