李改妮的住院病历讲义.doc

病程记录 姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号12100110750014 2012-10 -11 15：30 首次病程记录 患者 高美琴，女 ，50岁，以“出虚汗、忽凉忽热2年，加重半年，胸闷.胸痛1天”为主诉入院。 病历特点 1、中年女性，慢性起病。 2、2年前，患者劳累后出现出虚汗、忽凉忽热，未做治疗，逐渐加重半年，1天前出现胸闷.胸痛在新郑市和庄镇示范卫生院查：心电图.T波改变 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血红蛋白6.30% 尿常规.正常 血动血流变粘度.正常 之后未做治疗，逐渐加重。今为求进一步诊治，遂来我院，查BP 115/65mmHg咽红。门诊以“2型糖尿病、 冠心病 心肌缺血 不稳定性心绞痛、高血脂症、上呼吸道感染、。”收住入院。发病来，患者神志清，精神差，睡眠差，饮食一般，大小便正常。体重无明显变化。 3、既往有“糖尿病”病史5余年，“高血脂症”2年，间断口服药物（具体用药不详）。无 “高血压”病史。“输卵管结扎术”20年，3年前因“子宫肌瘤”在新郑市第一人民医院行“子宫切除术”，无“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤史，无输血、献血史，无食物及药物过敏史。预防接种随社会进行。 4、体格检查：T:36.3℃ P:72次/分R:18次/分BP:115/65 mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜 病程记录 姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号12100110750014 黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，眼、耳鼻外观未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧 对称，两肺部叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触之无震颤，心脏相对浊音界叩诊在正常范围内，听诊心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无压痛、叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢、关节外观未见畸形，活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规：淋巴细胞百分比：45.2% 中间细胞百分比：12.6% 粒细胞百分比：42.% 粒细胞数：2.90x10*9/l 心电图：前壁T波改变 葡萄糖8.17mmol/L 甘油三酯2.05 mmol/L糖化血红蛋白6.30% 尿常规.正常 血动血流变粘度.正常 二、拟诊讨论 （一：）、初步诊断1、2型糖尿病 病程记录 姓名高美琴 性别 女 年龄 50岁 住院号12100110750014 2、冠心病 心肌缺血 不稳定性心绞痛 3、高血脂症 4、上呼吸道感染 （二）、诊断依据：1、有胸闷.胸痛，活动后加重。 2、体格检查 3、辅助检查：血常规、心电图、血糖血脂结果示 （三）、鉴别诊断：1、心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，患者常喜欢不时地吸口气，含服硝酸甘油无效。 2、急性心梗：疼痛较剧烈，持续时间较长，含服硝酸甘油效果差，查心电图可见有梗死图形。 3、肋间神经痛：本病疼痛多累及1~2肋间，但不一定局限在胸前多为持续性而非发作性。 三、诊疗计划 1、应用抗感染及改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧，、降糖、降脂等药物治疗； 2、对症支持治疗； 3、完善入院相关检查； 4、告知患者及家属患者病情，请其积极配合治疗； 5、在上级医师指导下进行各项诊疗活动。 住院医师： 内科第一次住院记录 姓名高美琴 性别 女 年龄50 岁 住院号1210110750014 姓名:高美琴 性别：女 年龄:50岁 籍贯： 河南省新郑市 职业:城镇居民 婚姻 ：已婚 民族:汉族 出生日期：1962.11.14 联系人:陈铁良 联系人地址 ：新郑办小高庄 联系人电话 与患者关系 ：夫妻 病史陈述者:患者及家属 病史采集日期： 2012. 10.11. 15：30 . 过敏史：无 主诉：出虚汗、忽凉忽热2年，加重半年，胸闷.胸痛1天。 现病史：2年前，患者劳累后出现出虚汗、忽凉忽热，未做治疗，逐