梁耀容-上感讲义.doc

姓名：梁耀容 性别：女 年龄：65岁 籍贯：石阡 职业：无 婚否：已婚 民族：侗族 住址：石阡县花桥镇花桥村黄家湾组 入院日期：2013年4月25日下午13：40 病史叙述者：本人 记录日期：2013年4月25日下午14：00 可靠程度：欠佳 电话：无 身份证号：无 工作单位（地址）：无 主诉：发热、咳嗽、咽痒3天。 现病史：患者于3天前因受凉导致反复发热、咳嗽，流少许清涕，气促，以晨起及夜间较明显,无寒战及抽搐，无咯血及痰中带血，无午后盗汗，无腹泻、少尿等，在家自购感冒药口服治疗，症状无明显好转。今早来我院就诊，门诊医师拟“上呼吸道感染”收住院，患病以来饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。 既往史：否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史，无重大外伤及手术史,无输血史，无药物过敏史。按时预防接种，余系统回顾无特殊病史。 个人史：适龄结婚，子女及爱人均健康。未到过疫区。 家族史：父母体健，否认家族遗传及传染病史。 体 格 检 查 T 37.2℃ P 82次/分 R 21次/分 BP:115∕70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，囟门未完全闭合，眼睑无水肿及下垂，球结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm;耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物；鼻翼无扇动，鼻腔有少许白色分泌物。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。 肺脏：两肺呼吸运动均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位置正常，未触及震颤无心包摩擦，心浊音界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管征：未发现。 腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣活跃。未闻及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴: 未检 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形,静脉无曲张,双下肢不肿,活动自如。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 暂无 初步诊断：上呼吸道感染 住院医师：谷雪梅 首 次 病 程 记 录 2013-4-25 14:00 患者：梁耀容，性别：女，年龄：65岁 因“发热、咳嗽、咽痒3天”于2013年4月25日14:40非急诊入院 病史特点及入院时情况：1、患者老年女性，2、患者于3天前因不慎受凉导致反复发热、咳嗽，无咯血及痰中带血，无午后盗汗，无腹泻、少尿等，在家自购感冒药口服治疗，症状无明显好转。今早来我院就诊，门诊医师拟“上呼吸道感染”收住院，患病以来饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显下降。3、既往无类似病史； 4、T 37.2℃，P 82次/分，R 21次/分，。神志清，查体合作，急性面容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音粗，未可闻及干湿性罗音；心率82次/分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。 根据上述病史特点初步诊断为：上呼吸道感染。依据：发热、咳嗽、咽痒；该疾病应与以下疾病相鉴别：1、急性支气管炎，双肺呼吸音粗，可闻及不固定散在的湿性罗音及痰鸣音，可随体位变化而改变。2、肺结核，有结核接触史，PPD试验呈阳性，可有结核中毒症状，痰菌培养可找到抗酸杆菌，胸部X线检查，可见结核病灶。 初步诊断：上呼吸道感染 诊疗计划：1、完善相关辅助检查， 2、予以退热、抗病毒、化痰、止咳等对症支持治疗。 住院医师：谷雪梅 病 程 记 录 2013-4-26 9AM 院长查房记录 今随院长甘礼成医师查房：患者今仍有咳嗽、气促，但较入院时好转，无发热及其他特殊不适，精神、睡眠欠佳