乙型肝炎病毒耐药的一些基本概念.概述.doc

慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的地位和作用已经得到了确立，未来几年这一领域的发展方向就是新型NA的研发。随着对CHB抗病毒治疗临床研究的不断深入，在核苷（酸）类似物（NA）抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗临床研究中发现HBV的耐药是一个普遍和突出的问题，只有充分重视HBV耐药的研究，才能更有效地贯彻长期抗病毒治疗的方针。　　一、乙型肝炎病毒耐药的一些基本概念　　HBV的基因耐药（genetic resistance）是指CHB患者血中的HBV基因序列出现了耐药相关的基因突变。如果检测到了HBV DNA耐药相关的基因序列，那么这种基因耐药肯定是存在的；如果检测结果阴性，却不能完全排除存在耐药基因变异病毒的可能性。在CHB患者血中检测到了耐药相关的基因突变，把变异的HBV DNA实现全基因克隆化，构建真核表达载体，体外转染肝癌细胞系，进行NA 的EC50/IC50的测定，如与野生株相比克隆的病毒株对药物的敏感性降低4倍以上，可确定为表型耐药（phenotypic resistance）。表型耐药是体外试验结果的一种描述。HBV DNA的反弹（rebound）或者称为突破（breakthrough）是指CHB患者在抗病毒治疗过程中，HBV DNA载量较最低水平上升1log10。ALT水平从正常值上限显著上升、或者在原来基础上出现ALT水平的显著升高，称为ALT波动（flare），这反映了由于病毒复制水平增加，导致肝脏炎症活动，表现为血清ALT水平升高。临床恶化（deterioration或exacerbation）是CHB患者因为病毒复制和肝脏炎症加剧，导致临床症状和体征的加剧或恶化。针对一种药物的耐药基因突变，同时对于另外一种无关的药物也出现耐药现象，称为交叉耐药（cross resistance）。交叉耐药产生是有其结构基础的，是交叉耐药相关药物耐药基因位点的接近或重叠造成的。　　二、乙型肝炎病毒耐药的一些基本理论　　为什么在抗病毒治疗过程中会出现耐药？主要原因是HBV自身复制能力很强，每24小时可以复制1012~13个拷贝，在复制的逆转录过程中，逆转录酶缺乏严格校正机制，自发突变率达10-5。HBV突变是绝对的，遗传是相对的。HBV感染的几十年中，积累了大量的基因序列突变的HBV病毒株，而有些病毒的基因变异恰好位于HBV DNA聚合酶的区域，就会产生耐药。以前认为，突变病毒株复制能力比野生型病毒复制能力有下降，但是目前认为HBV DNA突变对于病毒复制能力的影响是多种多样的：或降低其复制能力，或提高其复制能力，或没有影响。在没有NA抗病毒治疗的时候，各种病毒株在病毒群中所占的比例，主要由各种病毒复制能力等因素所决定。NA抗病毒治疗时，各种病毒因对药物敏感性不同，从而在病毒群中的相对比例就会开始出现差别。对于NA抗病毒治疗敏感的病毒株，因为受到选择性的压力其在病毒群中的绝对数和相对比例会逐渐减少，而耐药的病毒株绝对数影响不大，但相对比率逐渐上升。因此，经过抗病毒药物的选择，最终耐药病毒株从劣势种群逐渐演变成优势种群。在很多情况下，特别是感染了HBV很长时间的CHB患者，在血清中存在着各种各样的病毒株，只是比例不同。由于目前扩增HBV DNA序列的技术，都是依赖于PCR扩增技术，而PCR扩增技术是基于引物与模板之间的竞争性结合，因此，PCR阳性的结果，依赖于被扩增的模板在病毒群中所占的相对比例。简单说就是被扩增的特定病毒株必须在病毒群中的相对比例，必须达到最低的阈值。因此，基于PCR原理的HBV DNA扩增结果，如果获得了变异的病毒株，可以肯定变异病毒株的存在，但是，检测结果的阴性，则并不能完全排除变异病毒的存在，或许只存在少量的变异病毒，而没有达到其阈值，PCR扩增出现了假阴性而已。因此，对于HBV DNA检测结果必须有一个更为客观的认识。　　耐药研究提出了基因屏障（genetic barrier）和药代动力学屏障（pharmacodynamic barrier）的学说。不同的药物耐药的产生，决定于不同的基因序列的变异。如果只要出现一种或者一个位点的基因变异就产生耐药，就比同时出现多个为突变才产生耐药更容易一些，这就是所谓的基因屏障。因为NA抗病毒治疗对病毒复制抑制程度不同，而耐药病毒的产生，主要是因为药物抑制病毒复制的活性不彻底，如果一种药物对于无论野生型还是耐药病毒的复制能力都有很强的抑制作用，病毒的复制水平维持在很低的水平，产生耐药病毒的可能性就很小。这就是所谓的药代动力学屏障。药代动力学屏障的另外一层含义就是，早期抑制病毒的能力越强，产生耐药病毒的可能性就越小。这在所有的NA的临床研究中都是如此。将病毒的复制水平越早降低到检测不到的水平，耐药产生的可能性就越小。因此，临床上所应用的NA，抑制病毒的作用越