《大足县基本医疗保险》.docVIP

大足县基本医疗保险特殊 填报单位（盖章）： 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 □城镇职工基本医疗保险 □个人参保 身份证号 联系电话 患者申报病种名称 就诊医院 家庭住址 申报人签字 诊 断 小 组 意 见 简要病史： 诊断结果： 医师签字： 医院签章 诊断小组意见： 组长签字： 年 月 日 历史病历等附件： 县医保中心审批意见： （单位公章） 年 月 日 注：．病史应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。．诊断意见要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。． 附件3： 大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准 一、恶性肿瘤 准入标准： （一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等； （二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查； （三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医