RCA从错误中学习.解说.ppt

高风险流程的特性 高复杂性(步骤多)的作业 高差异性的输入(input)来源 未标准化的作业 紧密相依的作业 作业时间间隔太紧或太松 高度依赖人员的判断或决定 6 高风险流程的资料来源 內部的品管资料 顾客反映 相类似机构的资料 卫生主管機關或卫生政策 病人安全年度目标 异常事件报告分析 2 3 4 5 6 HFMEA的步驟 2 组成团队 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 跨部門的团队成员，須充分了解拟心境的主題 成员需要具备哪些能力 HFMEA进行的时程表 需要哪些支援或资源 HFMEA准备参考资料 相关內外文件如SOP，指引、protocols等 文献查证 相关专业团体或機關的资源 相关部门人员的访谈 直接观察 2 3 4 5 HFMEA步骤3 绘制流程图 绘制所要分析的目标流程，并将每一步骤画上编号。 对于复杂的流程可先分为几个次流程，再将次流程 展开，至于展开到何种程度，则可视重要性与可管 理性决定。 与团队成员共同确认流程之真实性与正确性 HFMEA步驟4 危害分析(Hazard analysis) 列出每一个次流程或步骤的所有可能的失效模式。 决定每一个失效模式的严重度