HIV抗体复检检测单.doc

HIV抗体复检检测单 秘密 编号 送检单位 　 送检日期 年 月 日 送检样品 血（全血□ 血浆□ 血清□） 唾液□ 尿□ 送检人群 　 姓名 　 性别 　 年龄 　 职业 　 国籍 　 民族 　 既往病史 　 现住址 ________省_____市_____县（区）______乡（镇、街道）______村_____（门牌号） 户籍地址 ________省_____市_____县（区）______乡（镇、街道）______村_____（门牌号） 身份证号码 联系电话 初筛 复检（第一次） 复检（第二次） 检测方法 ELISA□ PA□ 化学发光□ RT□ 其它实验：______ ELISA□ PA□ 化学发光□ RT□ 其它实验：______ ELISA□ PA□ 化学发光□ RT□ 其它实验：______ 检测日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 试剂厂家 批 号 有效日期 检测结果 阳性□ 阴性□ 阳性□ 阴性□ 阳性□ 阴性□ 复检结论 HIV抗体待确证□ 阴性□ 检测者 　 审核者 　 送检单位（公章）： 备注： 电话: 邮编: 中国疾病预防控制中心制订