TunghaiUniversityPersonalHealthHistoryForm東海大學學生健康.doc

東海大學學生健康資料卡 Tunghai University Personal Health History Form 學制身份別： □大學部 □轉學生 □外籍生、僑生 □碩士班 □博士班 □進修部 為協助學子能平安健康在校就讀，您同意本校應教學需要、輔導、醫療或法律規定而須提供健康檢查之資料予相關單位知悉之作法，□同意，簽名 □不同意，簽名 學 號 Student No 身分證字號 ID No. 血型 Blood Type 姓 名 Name □男M □女F 出生日期 Birth date 年 月 日 year month day 科別系所 Department 系 班 department class E-mail 聯絡住址 Mailing Address 電話Tel 手機Cell phone 緊急聯絡人 Emergency Contact 姓名 Name 關係Relation 電話Tel 手機Cell phone Personal Health History 過去病史 曾患下列疾病者？請打勾 (Do you have any following disease? Please check）。 □1.肺結核 Tuberculosis □7.癲癇Epilepsy □13.重大手術Major Surgery（名稱：_____________ _） □2.心臟病 Heart disease □8.紅斑性狼瘡 SLE □14.糖尿病Diabetes □19.代謝症候群疾病 Metabolism syndrome disease □3.肝炎 Hepatitis □9.血友病 Hemophilia □15.藥物過敏Drug Allergy □4.氣喘 Asthma □10.小兒麻痺 Polio □16.食物過敏Food Allergy □20.其他Other □5.腎臟病 KidneyDisease □11.關節炎 Arthritis □17.蠶豆症G6PD deficiency □6.癌症Cancer □12.地中海貧血Thalassemia □18.精神疾病Mental Disease Personal Health History 過去一年生活回顧 請勾選最合適的選項(Check the item that best describes you)： 1.睡眠習慣(sleeping habits)：□每日睡足7-8小時(7-8 hours)□不足7-8小時(less than 7-8 hours)□時常失眠(insomnia) 2.早餐習慣(breakfast habits )：□每天吃(Everyday) □偶而吃(Sometimes) □不吃(Never) 3.每天吃兩份水果(約兩碗的量)，您做到了嗎?(Do you eat two helping of fruits daily) □有(Yes) □沒有(No) 4.每天吃三份蔬菜(約一碗半的量)，您做到了嗎? (Do you eat three portions of vegetables daily?)□有(Yes) □沒有(No) 5.若以每週運動3次(exercise habits)，每天至少30分鐘，您做到了嗎？(30 minutes everyday) □有(Yes) □沒有(No) 6.抽菸習慣(Smoking)：□不吸菸(Non-Smoking) □吸菸(Smoking) □菸量約為_______支/天 (Amount: _____ per day) ※您若抽菸希望為您提供戒菸資訊嗎(If you smoke, would you like to be provided with information to help you quit smoking)? □願意(Yes) : □電話(telephone) __________ □E-mail_____________ _ □戒菸DM □不願意(No) 7.喝酒習慣(Alcohol)：□不喝酒(None) □偶爾喝(Occasionally)□時常喝酒(Frequently)酒量約______杯/天/週/月(Amount: _____ per day/per week/per month) 8.嚼食檳榔(Betel nut)：□不嚼食檳榔(None) □嚼食檳榔