北京华信医院三级综合医院评审模拟自查实施方案.doc

北京华信医院三级综合医院评审 模拟自查实施方案 为进一步贯彻落实卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发【2011】33号）及北京市卫生局文件精神，有效检验我院三级评审准备工作，我院将于近期开展三级医院评审模拟自查。结合前期自查工作情况，制定如下实施方案。 一、模拟自查目标 对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》，逐条落实、查漏补缺、责任到人，应用PDCA方法使医院各项工作得以持续改进。通过模拟自查进一步提高我院医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务。 二、模拟自查检查组人员 根据《北京华信医院医院创建三级甲等医院第二阶段工作实施方案》（附一院字【2012】第6号）。检查组由评审领导小组、管理组、医政医疗组、门急诊医技组、护理组、创建办成员组成。每次检查各组安排2-3名成员参加。 三、模拟自查方式 参照《三级综合医院评审标准实施指南》，自查方式采取现场评审检查。检查者通过观察临床医疗服务行为、访谈患者及医护人员、巡查科室设施环境安全、查看文档资料、个案追踪等方法对科室管理、医疗质量和安全的持续改进做出评价。 四、模拟自查内容 各检查组根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》中所负责范围内容设计检查表格。 领导小组负责督查模拟自查工作； 管理组负责院行政、后勤、科教、人事、保卫、设备、信息、财务、医德医风、对外宣传、医保等内容； 医政医疗组负责临床医疗管理、住院病房、院感、药学、社区、对口支援、患者投诉、预防保健、疾控等内容； 门急诊医技组负责门急诊科室、检验科、放射影像科、超声科、核医学科、病理科、营养科、糖研所、劳研所等内容； 护理组负责院内所有护理内容。 五、模拟自查安排 1、检查时间：8:00-17:00（按早、晚交接班时间可调整）； 2、分组检查，检查组根据实际情况选择患者进行个案追踪； 3、检查第二日上午检查组集中反馈检查意见； 4、科室所需准备文档/资料见附件一； 5、各科室模拟自查日期安排见附件二。 六、模拟自查要求 1、各检查组组长全面负责审核自查内容表格，对组员做好检查内容的分工，以保证检查的全面性，防止遗漏。 2、各科室主任做好检查准备，医护人员配合检查，文档集中摆放，提供真实、有效、可靠、无虚假的资料。 3、各科室、部门在接受检查后，检查组将需整改内容及时书面告知受检的科室及部门，限期整改并监督整改。 院三甲医院创建办公室 2012.08.09 附件一： 科室需要准备文档/资料 管理组： 医政医疗组： 门急诊医技组： 护理组： 附件二 各科室模拟自查日期安排 日期 科室 备注 日期 科室 备注 肿瘤血液科 耳鼻喉科 呼吸科 口腔科 神经内科 眼科 消化内分泌 皮肤科 儿科 中医科 肾内科 检验科 老年医学科 放射影像科 心内科 超声科 普外科 核医学科 骨科 病理科 泌尿外科 营养科 胸科 药学部 神经外科 预防保健科 血管科 高家园 心外科 妇产科 ICU 急诊科 感染科 关于北京华信医院创建三级甲等医院实施小组制定 三级综合医院评审模拟自查计划的通知 为进一步贯彻落实卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发【2011】33号）及北京市卫生局文件精神，有效检验我院三级评审准备工作，我院将于近期开展三级医院评审模拟自查。 根据《北京华信医院医院创建三级甲等医院第二阶段工作实施方案》（附一院字【2012】第6号）。检查组由评审领导小组、管理组、医政医疗组、门急诊医技组、护理组、创建办成员组成。 为落实好模拟自查工作，请检查组制定自查计划。自查计划包含： 1、检查组入科时间。自查时间为8:00-17:00，根据检查内容及方式不同，各检查组请详细标注入科检查时间，可连续检查，也可分时段检查。 2、自查内容表格。各检查组根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》中所负责范围内容设计检查表格。表格应包含：检查内容、检查方式、分值、扣分原因、改进建议。参照《三级综合医院评审标准实施指南》，检查组可采取通过观察临床医疗服务行为、访谈患者及医护人员、巡查科室设施环境安全、查看文档资料、个案追踪等方法对科室管理、医疗质量和安全的持续改进做出评价。 3、访谈患者及医护人员内容（或问题）。 4、各科室需要准备的文档/资料目录。 5、其他需要说明的内容。 请各检查组于*月*日前将自查计划OA发送金露。 院三甲医院创建办公室