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成都市机动车轻微道路交通事故自行协商快撤快处快赔协议书 事故时间 年 月 日 时 分 事故地点 天气情况 车辆甲 事故发生基本情形 车辆乙 事 故当事人 姓名： …………………………………. 驾驶证号码： ………………………………….. 住址： ………………………………….. ………………………………….. 电话： ………………………………….. ↓ 在相关方格中打√ ↓ 甲 乙 □1 违反交通信号指示 1□ □2 不按规定让行 2□ □3 不按规定掉头 3□ □4 不按规定会车 4□ □5 不按规定超车 5□ □6 不按规定倒车 6□ □7 不按规定转弯 7□ □8 不按规定车道行驶 8□ □9 路口不按导向标志标线行驶 9□ □10 逆向行驶 10□ □11 违反限速规定 11□ □12 违反装载规定 12□ □13车辆机械装置不符合安全要求13□ □14 开关车门妨碍其他车辆 14□ □15 起步或停车，车辆溜滑 15□ 事 故当事人 姓名： …………………………………. 驾驶证号码： ………………………………….. 住址： ………………………………….. ………………………………….. 电话： ………………………………….. 事故车辆 牌照号码： ………………………………….. 厂牌型号： …………………………………… 事故车辆 牌照号码： ………………………………….. 厂牌型号： …………………………………… 保险信息 公司名称： …………………………………. 交强险保险单号： ………………………………….. 交强险保险公司报案号： ………………………………….. 商业三者险： 有□ 无□ 车损险： 有□ 无□ 保险信息 公司名称： ………………………………….. 交强险保险单号： ………………………………….. 交强险保险公司报案号： ………………………………….. 商业三者险： 有□ 无□ 车损险： 有□ 无□ 甲方情况描述： □16其他不属于上述事故情形的 16□ 乙方情况描述： 事故损害赔偿责任 经协商一致，事故损害赔偿责任为： 甲方：□全责 □有责 □无责 □放弃索赔 甲方签字： 乙方：□无责 □有责 □全责 □放弃索赔 乙方签字： 甲乙双方约定于 年 月 日 时 分（应在事故发生后24小时内）共同到成都市轻微道路交通事故快处 服务中心办理相关手续。 服务中心地址及联系电话： ①城西服务中心 青羊区清江中路62号（四川省通川汽车服务有限公司内） 电话87337476 ②城南服务中心 火车南站西路2080号（成都和平蓉星汽车销售服务有限公司内） 电话85198229 ③城东服务中心 成华区成华大道一段禾田路4号（成都鑫万兴汽车服务有限公司内） 电话84339851 ④城北服务中心 成华区八里庄路57号（成都市詹电器汽车维修有限公司内） 电话84121209 本人已认真阅读《成都市机动车轻微道路交通事故自行协商快撤快处快赔协议书》及其背附内容，现郑重承诺：以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。 甲方签字： 年 月 日 乙方签字： 年 月 日 备注栏： 注：1．在填写签署本协议前请详细阅读该协议书背附内容。 2．如涉及多车事故，可使用多份协议书。使用多份协议书的，协议书表述内容必须一致，并在备注栏注明与此次事故相关联的其他事故车辆车牌号、行驶证车主及驾驶人员名称。各方当事人均需在备注栏签字确认。 成都市公安局交通管理局 四川省保险行业协会