重庆市城乡居民大病保险服务合同要点详解.pptVIP

2014.09 重庆市城乡居民大病保险模型研究 目录 第一章 研究背景 第二章 基本概念介绍 第三章 保险费 第四章 保险责任 第五章 保险赔付办理 第六章 权利与义务 第七章 共同责任 第八章 考核管理 第九章 违约或争议处理 第十章 附则 第一章 投保人、保险人、被保险人 1、投保人：甲方为投保人，统一负责利用城乡居民合作医疗保险（以下简称“居民医保”）基金为被保险人向乙方购买大病保险； 2、保险人：乙方为保险人，负责承办大病保险，并按照国家和我市相关政策和本合同条款履行保险责任； 3、被保险人：为已参加重庆市居民医保并足额缴费的所有人员。 第二章 保险年度 保险年度：甲方为被保险人投保的年度与被保险人本年度享受居民医保时间周期一致； 第三章 保险费 1、2013年保费标准：25元每人； 2、保费分期缴费时间： 第一期：1月10日前支付大病保险费的40%； 第二期：每年5月底前支付大病保险费的30%； 第三期：每年8月底前支付大病保险费的20%； 第四期：剩余部分在次年一季度依据考核结果语言支付。 注：对于2013年的保费已于2013年12月底支付大病保险费的90%。 第四章 保险责任 1、赔付责任：乙方按照市政府办公厅《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》（渝府办发〔2013〕 号）以及医疗保险相关政策规定的保险范围、起付标准、补偿标准和支付限额等向被保险人承担赔付责任； 2、起付线：2013年起付线1.1万元； 第五章 保险赔付办理 1、合署办公要求：甲、乙双方采取合署办公的形式开展大病保险经办工作；负责大病保险费用审核、理赔接待、档案整理、医疗巡查，违规处理等工作。 2、本地结算方式： 被保险人在我市或与我市建立异地结算平台定点服务机构就医按规定支付应由个人负担的费用。其应由大病保险赔付医疗费用由乙方按相关政策规定依托市级医保结算平台向定点服务机构审核结算。乙方应将市级医保结算平台生成的上月大病保险结算费用于每月15日前支付给市级医保结算平台，由乙方委托市级医保结算平台于月底前支付给定点服务机构。 第五章 保险赔付办理 3、异地结算方式：被保险人在市外尚未与我市建立异地结算平台的地区就医发生符合大病保险赔付的医疗费用，由被保险人先行垫付。被保险人凭相关的就医资料到甲方或甲方指定机构报销相关居民医保费用和赔付大病保险费用。乙方按本合同第九条约定进行结算支付。 第六章 权利与义务 1、甲方的权利与义务： （1）负责本区县（自治县）大病保险工作的经办管理、指导和监督。 （2）为乙方提供大病保险核查所需的相关政策、文件和资料，依托居民医保信息系统，授予乙方核查所需的权限。 （3）按照合署办公要求，对乙方安排的工作人员统筹落实到大病保险直接有关工作岗位。 （4）负责组织甲乙双方的工作人员开展医疗费用审核，监督、结算、支付、档案管理等工作，并对其发现的问题按居民医保的有关规定进行处理。 （5）监督乙方按时足额支付大病医保费用。 （6）其他约定。 第六章 权利与义务 2、乙方的权利与义务： （1）乙方应在渝开设大病保险银行专户，确保单独核算、单独管理。 （2）落实满足工作需要的场地、设备、信息系统、人员等保障。 （3）乙方须配备适应合署办公需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的专职人员，并保证工作人员的稳定性。乙方配备的工作人员应服从甲方的统一安排和管理。 （4）乙方承担居民医保系统中建立大病结算、费审、监督模块开发、培训等相关费用。 （5）乙方对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。 （6）未经甲方书面同意，乙方不得将本保险合同业务转包给第三方。 （7）应按本合同约定承担大病保险经营责任。 （8） 其他约定。 第七章 共同责任 1、社会监督：甲、乙双方签订合同情况、大病保险收入与赔付情况等定期按规定向社会公开、接受社会监督。 2、协调机制：甲、乙双方建立大病保险定期沟通协调工作机制，定期通报情况，对工作中遇到有争议的问题，甲、乙双方可通过邀请有关部门和专家研究解决方案或办法。 3、告知义务：居民医保就医、结算管理等政策发生调整时，甲方及时告知乙方；乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件，要及时通报甲方。 4、培训要求：甲、乙双方要对工作人员进行医疗保险政策、管理知识等培训，促进大病保险与居民医保政策有效衔接，切实保障被保险人权益。 5、信息报送：甲、乙双方应定期向人力资源和社会保障部门、财政部门报送大病保险赔付费用情况、资金使用情况、总结报告及财务报表等资料。 第八章 考核与管理 1、考核机制：甲方建立对乙方考核机制，乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查。 2、清算