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武汉市建设工程安全质量标准化工地达标申报表 总承包单位 资质证编号 安全生产许 可证编号和 日期 受监安 监站 工程名称 工程地址 开工日期 竣工 日期 建设单位 项目负责人 工程规模 工程 类型 监理单位 总监 证书编号和日期 法人代表 项目负责人 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 专业承包及劳务分包单位 单位 名称 资质证编号 安全生产 许可证编 号和日期 项目 负责人 安全考核合格证编号和日期 . 承包范围 合同起止 日期 安全员 安全考核合 格证编号和 日期 单位 名称 资质证编号 安全生产 许可证编 号和日期 项目 负责人 安全考核合格证编号和日期 承包范围 合同起止 日期 安全员 安全考核合 格证编号和 日期 申报单位 (盖章) 联系人姓名 联系电话 申报日期: 2010年11月 区安全部门意见： 签章 年 月 日 市安全站检查组意见： 签章 年 月 日 市安全站意见： 签章 年 月 日