院前急救工作方法介绍.ppt

* * 院前急救工作方法 林健军 一、院前病人特点 1、急发症状 ： 顾名思义，院前救治就是对急发症状的诊断与处理，关键是要知道这些急发症状可能对急症的诊断与鉴别诊断。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。例如胸痛可以是急性心肌梗死、心包积液、肺栓塞、夹层动脉瘤，而后两种疾病心电图可以正常，只有作CT或MRI方能确诊。应把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究 。 2、院前病人处于急发、进展阶段 发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展的可能性愈大， 所以愈要严密观察。病情的进展性是院前病人的特点。措施：及时向家属交代病情，严密观察病情进展注意每一个细节。 3、疾病表现的多样性或临床表现不典型 任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分：如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛：左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。措施：熟悉不典型临床表现，熟悉疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。尤其对老年人、糖尿病病人、长期卧床的病人更应注意，注意细节症状体征，并从中发现问题。 　4、疾病谱广、病情轻重悬殊 包罗各种疾病。为方便病人，扩大出诊量目前基本是完全开放，来者不拒，轻者伤风感冒、小伤小病，重者呼吸心跳骤停。院前急救医师应在极短的时间里适应各种突发情况，思维清晰敏捷、分清主次，分清轻重缓急． 5、病人与家属的心理状态变化 发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切，院前急救人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情，同时在最短的时间内与患者和家属进行心灵沟通。 6、涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时护送者就是肇事者，急救人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加工作难度。因此我们应增加忧患意识，明确自己的处境，做好自我保护。 　 二、院前临床工作的关键问题 1、 生命体征 生命体征: 对急症病人首先是掌握生命体征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命性的，确定诊断固然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。国外有的急诊专家认为，对急诊病人的最初三件事是判断病情、脱衣服及检查生命体征。院前急救医师应把掌握生命指征放在首位． 2、病史和体征是诊断的主要基石 由于先进的诊断仪器不断问世，人们对病史与体征愈来愈不重视，但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。美国急诊医师协会的一系列“临床策略”，每篇文章中均强调病史与体征，称为“cornerstone”。院前急救更是如此。但在收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是院前环境条件差，时间紧任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看，特别对诊断不清的病人。例安定中毒的老人。 3、 要全面的询问病史后综合所有临床资料做出诊断或推断 　如：对脑梗死的病人，常犯的错误是只问脑梗死的病史。其实还应询问基础疾病病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，同时应预想到脑水肿，合并心脏问题、高血糖等问题；尿毒症呼吸困难的病人要想到心衰、尿毒症肺、尿毒症心包炎等同时还应意识到患者可能伴有高钾血症有猝死的可能也有上消化道出血、癫痫的可能。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题，前后左右都要考虑到。 只有掌握资料全，才能正确判断预后，才能想到转运时应预防那些情况。 4、 应用自重到轻的诊断思路 在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等。如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。 5、应用正反诊断思路 　临床工作中，通常运用从资料(病吏、体征及辅助检查)到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。 三、具体工作策略 1、 加强心理素质的培养 　急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急救中心每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年资医师。医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，以及病人身后的社会群体，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动地位。从感情上对所有病