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宿州市医院感染管理质量督查表 被查单位： 时间： 年 月 日 实得分： 项目及 分值 考 核 内 容 考 核 办 法 扣分 原 因 医院院感管理质控中心工作情况 医院感染管理质量控制中心的建设和开展工作情况 开展“基层医疗机构感染管理知识培训”工作情况 听取汇报、查看资料 医院院感管理组织活动 (20分） 1、医院院感管理三级管理网络活动情况； 2、医院有院、科预防与控制医院感染制度、措施落实检查记录；有活动记录。 医院院感管理三级管理网络活动一处不符合扣1分 无落实措施检查记录扣5分；少1次扣1分 活动记录少1次扣1分，无记录扣5分。 接受院感知识培训 (20分) 1、科室建立培训登记； 2、每人每年接受院感知识培训不少于6学时； 3、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管理的法律法规规范。 1、科室无登记扣2分； 2、抽查医、护各1人，回答有关院感知识，酌情给分。 环境卫生学与消毒灭菌效果监测 20分） 1、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果的监测； 2、采样方法正确，项目合理； 3、资料保存完整。 未按要求监测，缺1项扣1分； 采样方法不正确，1项扣1分； 3、资料不完整，扣2分。 一次性医疗用品管理 （20分） 一次性无菌医疗用品存放合理。 无重复使用； 3、无过期用品。 存放不合理，扣3分； 有重复使用，扣5分； 3、发现过期用品，扣2分 医疗废物管理 (20分) 1.定点定位存放； 2.包装物与容器符合要求； 3.分类清楚，不混装； 4.交接登记完整，保持完好； 1、存放不正确，扣3分； 2、容器不符合要求，扣3分； 3、分类不清，有混装，扣6分； 4、交接登记不完整，扣3分。 被检查负责人： 检查人： 宿州市血液透析室检查验收评分标准 评价标准 分值 评分方法 扣分 得分 一、基本要求 20 　 　 　 1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目；新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合格方可开展血液透析。 　 查《医疗机构执业许可证》，无肾病学专业诊疗科目不予开展血液透析治疗。 　 　 2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构至少配备 5 台。 　 现场查看，少于5 台不予开展血液透析治疗。 　 　 3、医师、护士、工程师应具有3个月以上的三级医院血液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求80%以上，从事血液透析专业工作2年以上人员必须持证上岗。 　 查培训合格证，一项不符合要求扣2分。 　 　 3、至少有2名专职执业医师；设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。20台血液透析机以上，每增加10 台透析机至少增加1名执业医师。 　 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 　 　 4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备0.4名护士。 　 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 　 　 5、透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，需通过专业及岗位培训。 　 查资质证书，一项不符合要求扣2分。 　 　 7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息登记及时、完整、准确 　 无电脑或不能上网扣10分。 　 　 二、建筑布局 15 　 　 　 1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核。 　 未经卫生学审核扣5分 　 　 2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公区等分区明确。 　 分区不合理，一处扣5分。 　 　 3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和医护人员值班、生活区等基本功能区域。 　 缺少一个功能用房扣2分。 　 　 4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。 　 缺少一项扣2分。 　 　 5、透析（室）区设有医护工作站。　 　 缺少扣2分。 　 　 6、每个治疗单元间距大于≥0.8米，面积≥3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。 　 一项不达标准扣2分。 　 　 7、水处理间面积≥设备占地面积1.5倍，有防水设施，如：地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。 　 一项不达标准扣2分。 　 　 8、设有独立的隔离透析室（区），做到乙肝、丙肝分室（区）透析。 　 未设独立的隔离透析室不