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结节性甲状腺肿诊疗指南 河北省人民医院普外一科 宁殿宾 概论 结节性甲状腺肿( nodular goiter ，NG)是指以甲状腺组织过度增生和在正常甲状腺组织的一个或多个区域出现结构、功能改变为特征的甲状腺结节性肿大。在排除甲状腺功能不全、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺炎和甲状腺肿瘤的情况下，可以称为单纯性结节性甲状腺肿（simple nodular goiter，SNG）。 病理改变取决于疾病的严重程度与病程长短。疾病早期，增生、扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体内，形成弥漫性甲状腺肿；随着病变持续存在或反复加重，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。部分结节因血供不良导致退行性变时，还可引起囊肿、内出血、纤维化和钙化等，甲状腺结构和功能的异质性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。 病因 环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要环境因素，由于碘的摄入不足，无法合成足够的甲状腺激素，从而反馈性引起垂体TSH分泌增加并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。其它环境因素包括：高碘、吸烟、自然存在的致甲状腺肿原、情绪应激、药物和感染等。 有些青春发育期的青少年、怀孕或绝经期的妇女，由于对甲状腺素的需要量增加，可引起轻度弥漫性甲状腺肿，称为生理性甲状腺肿。 有关致甲状腺肿的基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚没有肯定结果。 女性更易患病，在非地方性甲状腺肿地区中女性和男性发病比率可达5～10:1。 诊断 地区性和家族史： 1．多见于缺碘的地方性甲状腺肿流行区。 2．甲状腺良性疾病的家族史：结节性甲状腺肿具有一定的家族聚集性，但经典遗传分析没有显示具有单一的传播模式。 临床表现 患者的主诉和结节性甲状腺肿的大小、形态和功能并没有直接联系。多数患者没有临床症状，部分患者可表现为： 1．缓慢生长的颈前甲状腺区肿块：疾病早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地软或韧；随着病变的进展可在腺体的一侧或双侧扪及单个或多个结节。 2：迅速增大的颈前甲状腺区肿块：少见，当甲状腺肿内出血时可出现甲状腺区肿块迅速增大和突发短时疼痛；当正常怀孕时也可出现甲状腺肿块的迅速增大。 3．体检：可扪及甲状腺区域单发或多发结节，质地软或韧，随吞咽上下移动，当肿块生长时间较长时或伴有明显钙化时，质地可较硬，颈部淋巴结一般无肿大。注意检查区域应同时包括甲状腺和颈部淋巴结。 4．早期无明显不适，随着结节性甲状腺肿的结节不断增多增大，对邻近器官组织产生压迫症状： ⑴气管受压：气管受压可引起气管弯曲、移位、狭窄影响呼吸，开始只在活动后气促、咳嗽，加重后可在静息状态也有呼吸困难，气管出现塌陷，软骨变性、软化。 ⑵食道受压：巨大甲状腺肿向后生长压迫食道导致渐进性吞咽困难，多由胸腔内巨大甲状腺肿引起。 ⑶喉返神经受压：甲状腺肿可过分牵拉或压迫喉返神经导致声音嘶哑，可为暂时性或永久性。 ⑷交感神经链受压：导致Horner’s征（眼球下陷、瞳孔缩小、眼睑下垂及同侧面部无汗），膈神经麻痹罕见。 ⑸颈内静脉或上腔静脉受压：造成胸壁静脉怒张、皮肤淤点或肺不张；也可造成上腔静脉堵塞综合征（单侧头部、面部或上肢水肿），常由胸骨后或异位甲状腺肿引起。 ⑹胸廓入口处受压：由于颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉受压或血栓形成，导致胸廓静脉流出道受阻，出现Pemberton征（患侧上臂举起时，由于甲状腺肿上抬后卡压在胸廓入口，可引起呼吸急促、喘鸣、颈静脉怒张和颜面部充血）。 5．继发性甲亢症状： 多表现为亚临床甲亢，较少见。通常发生在已有多年结节性甲状腺肿的患者，在40岁以上出现甲亢症状，起病缓慢，病情较轻，神经兴奋症状不明显，突眼少见，易发生心肌损害，可伴有消瘦、乏力。 6．伴有恶变：结节性甲状腺肿和甲状腺癌的关系尚难肯定，在结节性甲状腺肿的手术标本中可伴有一定比例的甲状腺癌，且多为乳头状癌。 实验室检查 甲状腺功能检查：包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降钙素。血清TSH、T3、T4基本正常，如患者有碘缺乏时，血清TG浓度升高；当伴有继发性甲亢时，血清T3、T4升高，基础TSH下降。 影像学检查 1. 超声检查：超声检查的普及使人群中甲状腺结节的检出率明显增加，是目前结节性甲状腺肿发病率升高的主要原因之一。超声具有①方便快捷、价格便宜；②可对肿块进行精确的形态、体积评估；③可进行动态评估；④可进行多普勒血流检测；⑤没有放射性；⑥对甲状腺肿瘤的良恶性进行有效鉴别（恶性肿瘤具有边界不清、内部回声不均、血流丰富和多发微钙化等特点）；⑦可通过超声引导来提高细针穿刺细胞学检查的准确率等优点，是目前临床上首选检查方法。 2. CT、MRI检查：可以提供高分辩率、三维立体的影像学资料，具有①良好的肿块形态和体积评估；②对邻近重要结构和颈部淋巴结的评估；③胸骨后甲状腺肿的