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病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述 7床 姓名：刘俊芳 性别：女 年龄:57 职业，退休 家庭：丈夫女儿 医保：无 心理：焦虑 社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状，无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流。 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病 AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出。患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧。 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水流出，胸带外固定有效。 昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量 2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸 洛赛克40 mg/50mL iv Q12h 当前治疗：祛痰 氨溴索 90mg iv Q8h 抗炎 特治星 4.5g/50mL iv Q8h 微泵 DA180mg/50mL iv 泵入 2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入 1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排 8床 姓名：杨树昌 性别：男 年龄:42. 职业，个体 家庭：妻子儿子 医保：无 心理：焦虑 社会支持系统：良好 现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院。 既往史：体健。 诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤 病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。T:37度，HR:90次/分。R:17次/分。BP:150/60mmhg. 患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分 R:17次/分 BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀。胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定。 化验：WBC:11.2*10的9次方/升 RBC:4.63*10的12次方/升 HB:114g/L D=聚体：1100微克/L 检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿。 治疗：静脉：祛痰平喘 沐舒坦90mg iv 小壶 Q8h 氨茶碱0.25＋5％GS50ml iv Q12h 抗炎治疗 替卡西林3.2g+NS50ml iv Q8h 抑酸治疗 洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h 脑瑞素0.5g+5%GS100ml iv QD 凯芬50mg+NS50ml iv Q12h 美施康定30mg Q12h 副治疗：血糖 Q8h 爱全乐8ml+NS50ml 雾化吸入 Q1h 口护Bid 肢体循环Bid 外阴擦洗Bid 护理查房病例 6床 卢思森 男性72岁。 主诉：咳嗽伴发热7天 现病史：患者于入院前7天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳黄色脓痰。无喘憋，无发热、寒战，无大汗，无胸痛、咯血。体温波动在37.5℃左右。未系统治疗，体温逐渐升高。入院前3天体温波动在38℃左右，偶有发冷，寒战。无大汗，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛腹泻，仍有黄痰，时有双侧胸痛，咳嗽时疼痛加重，自