医保政策程序.pptVIP

12、新型农村合作医疗 13、商保 14、低保 15、异地医疗 16、离休干部。 以上险种均为职工基本医疗保险：在我院首次起付标准600元，以后减半. 在职统筹基金报销80%，退休报90%。 年度内累计统筹基金最高支付限额目前为3.8万元，超限额后我院不予垫付.由健康保险公司报90% 特别注意超标扣款的四个险种 锦州市城镇职工基本医疗保险(医保) 古塔区手工医保 按均次统筹限额拨款 太和区手工医保 锦州市居民医保 按单病种和服务项目结算 三、报销统筹费用的计算方法 报销统筹费用＝〔医疗费总额－全自费－个人先自付－起付标准（门槛费）〕×报销比例 经验估测： 报销统筹费用＝医疗费总额×(报销比例－10至20%) 单病种和服务项目结算的:根据统筹费用,最好走单病种; 单病种估计超标,寻找服务项目(病志必有记录) 单病种统筹拨款=统筹标准－违规(超医嘱用药、非医保费用计入医保) 四、临床工作注意的问题 １、首先明确病人的性质（属何险种？）—问、看 ２、填写医保告知书（急诊的先抢救） ３、任何险种都要因病施治、合理用药、合理检查。 ４、诊治中（非甲类药品、诊疗项目等）时刻执行告知规定，否则病人有权拒付款，由主管医生赔付。 电脑标识自付比例： ０－为甲类，全报销，不需告知； 0.05;0.10;0.15;0.2;0.30;0.40－为乙类，告知后家属或患者同意签字后方可应用（抢救除外，后补） １－为丙类，全自费，必须告知签字后方可应用（抢救除外，后补） 四、临床工作注意的问题 新农合：无“农”字标识的必告知签字后方可应用 工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部位和非生育相关项目（举例）——双险种。 注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等 离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以上的诊疗部分） 四、临床工作注意的问题 ４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24小时概念。 ②我院未开展的项目一律不能变相合并。如64排CT、PET-CT.建议临床医生把好本关，否则违反政策且无形中增加我院统筹费用。 四、临床工作注意的问题 ５、转科问题：提前电话经审核室审核。 不同病种：总费用超过1500元、病程大于等于3天，必须结帐出院，暂自费入住。由下一科办理重复住院，用同一住院号。夜间、休息日：先挂着不结，用新住院号住下一科。由一外医务人员协助办理，不要延误诊治。 注意：消化道出血和病因；糖尿病和并发症；心内造影和搭桥；透析和血管造瘘；肿瘤手术和放化疗；其他科转ICU只要能找出两个病。尤其注意扣款的四个险种。 铁保：09年度内不需15天间隔，持卡即可入出。尽量办转科 同一病种转科：指单一症状或体征与病因的关系。如：腹痛 四、临床工作注意的问题 6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意： 前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格) 四、临床工作注意的问题 7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并发要写全。 （2）按单病种和服务项目结算（学会经营）：对应单病种标准，统筹费用够的单病种写在前，不够的服务项目写在前。转归尽可能写治愈（临床-症状体征消失或控制正常范围）。把费用高、治愈的病写在前。 8、出院记录和出院小结书写：若未愈患者要求出院，必须记录；否则15天内在入院我院承担费用。临床治愈出院也要写。如：高血压 9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间，吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。 四、临床工作注意的问题 10、转诊转院程序和填写报告单要求： （1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医生填写，主任签字不许代签。 （2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格） （3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。 五、特别强调的问题: 不能享受医保的情况 生育；工伤；意外伤害（有第三责任人的，如打工，交通事故等等）；醉酒后发生的伤害；打架；自杀；性病；先天性疾病（除外后期并发症）、中毒（药物、CO等） 对外伤、药物中毒的病历书写： 1、外伤：写明受伤的时间、地点、原因？、着力部位、伤情等（尤