口内第二章解析.pptVIP

第二节 牙记录格式 通用法(universal system) 也称通用数字法（the universal numbering system）。在美国等国家应用较普遍。 也是以符号“＋”将全口牙按象限分为四组。 1.恒牙：象限区内各牙从右上第三磨牙起，顺时针方向旋转至右下第三磨牙止，分别用阿拉伯数字1～32表示。 第二节 牙记录格式 通用法 1.恒牙式：牙位记录时不再书写符号“＋”，直接用阿拉伯数字表示。如右侧上颌中切牙记录为“8”；左侧下颌第一磨牙记录为“19”。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 第二节 牙记录格式 通用法 2.乳牙式：象限区内各牙从右上第二乳磨牙起，顺时针方向旋转至右下第二乳磨牙止，分别用大写英文字母表示。 牙位记录时直接用英文字母表示。如右上颌乳尖牙记录为“C”；左下颌第一乳磨牙记录为“L”。 A B C D E F G H I J T S R Q P O N M L K 谢 谢 观 看 * * * * * * 口腔内科学 第二章 口腔医疗文件书写 顾长明 【学习目标】 口腔医学专业: 1.掌握口腔内科病历基本内容和正确书写。 2.掌握牙记录格式的符号法和FDI记录法。 3.熟悉知情同意书应包括的主要内容及签署程序和重要性。 4.了解牙记录的其他方法。 所有医疗文件均可以归纳为病历。 病历是医疗工作的档案，它既是疾病诊断和治疗的记录，也是检查医疗质量的重要依据。在一定情况下还具法律效力，可作为判断医疗纠纷的原始资料。 病历是临床经验和实践的总结，可用于探索疾病的发生和发展的规律，也是科学研究的原始记录，可作为各种医学统计的参考。 医师必须严肃认真地书写病历，记录内容务求准确、清晰、完整、简明、扼要、重点突出。禁止涂改、伪造。 口腔内科病历以门诊病历为主，住院患者的病历，按住院病历书写规范要求书写。口腔内科病历基本内容和书写要求如下： 第一节 病历记录项目 病历记录项目包括: 一、一般项目 六、诊断 二、主诉 七、会诊记录 三、现病史 八、治疗计划 四、既往史和家族史 九、知情同意书 五、口腔检查记录 十、治疗记录 十一、 医师签名 第一节 病历记录项目 一、一般项目 一般项目包括: 姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚否、住址和电话号码、门诊号以及药物过敏史等。 这些项目与疾病的发病率，职业病、流行病的发生有一定的关系，要准确记录在病历首页上。 第一节 病历记录项目 二、主诉 主诉是指就诊时的主要症状、发生部位及发生的时间,要简单扼要记录.例如：左下后牙疼痛二天。 三、现病史 现病史的记录是根据主诉，按症状发生的时间顺序，记录本次疾病的发生、发展的过程、目前状况、曾做过的治疗及疗效，有意义的阴性结果也应记录。要求文字简洁，有逻辑性。 第一节 病历记录项目 四、既往史和家族史 既往史和家族史记录内容,是指与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往史和家族史。如个别前牙变色，要了解有无外伤史；氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史等。此外，还应记录有无药物过敏史。 第一节 病历记录项目 五、口腔检查记录 首先重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序记录口腔检查的结果，注意常见病和多发病。记录顺序为先颌面，后口腔；先牙体后牙周、黏膜。记录主诉牙应先记录牙位，再记录一般检查结果， 第一节 病历记录项目 六、诊断 根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病名称记录在病历右下方。疾病名称要以全国科学技术名词审定委员会公布的医学名词为准。 如果患者存在多种口腔疾病，要把与主诉相关的疾病列为第一诊断写在最前，其他诊断根据严重程度顺序排列写在其后。 如第一次不能确诊时，可暂写初