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医院管理问题 病例讨论制度执行欠规范。记录过于简单讨论内容走过场，得不到总结经验教训，防范医疗风险，保障医疗安全的作用 病区交接班制度执行不完善。交接班缺少日记录，交接班记录内容或医师签名不规范。重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。 会诊制度执行不够规范。病例中有会诊医嘱但无会诊记录单或者会诊记录单无会诊医嘱，会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。 急诊留住观察患者管理欠佳。急诊留住观察病例管理不规范，留住观察者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。留观病例内容欠规范等。 住院病历质量有待进一步提高。主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细，对患者的诊疗过程存在一定隐患。 三级医师查房执行情况欠佳。上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病例缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。 患者知情同意告知仍需进一步加强。缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现后果自负等不文明用语。存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对意料的不理解和误解。 医嘱开具质量欠佳。药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不容易辨识。个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开具后无相关结果报告和病程记录。 临床医师的临川基本技能有待进一步提高。