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医疗机构放射卫生分级管理评审 申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 卫生局卫生监督局制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 钴-60机治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 后装治疗□ 医用加速器治疗□ 深部X射线机治疗□ 质子治疗□ 敷贴治疗□