心肝俱损肝脓肿导致化脓性心包炎和心包填塞1例.docVIP

患者，男，44 岁，流浪者，因胸膜炎性疼痛伴气促和乏力 6 小时就诊于急诊科。 既往 2 年患急性胆囊炎，于外院接受胆囊造口术置管引流和静脉抗生素治疗，拟择期拔除引流管并胆囊切除术，但因患者未如约就诊，引流管至今仍在原处，2 年来引流袋每日仍手动排空一次。 系统回顾：低热、盗汗、渐进性腹部膨隆以及间歇性腹部不适。 患者于急诊科出现心动过速和低血压，体格检查发现颈静脉怒张，心音低弱，肺部未闻及干湿性啰音，腹膨隆，引流管突出，腹软。 心电图示窦性心动过速、全导联 ST 段抬高、PR 段压低，符合急性心包炎表现（图 A）。胸片示心 - 心包影呈水瓶状、肺血量弥漫性减少（图 B）。开始静脉液体和血管加压药物治疗。 床旁心脏超声检查发现大量心包积液（液体内见大量折射密度），右心室舒张衰竭（见图 C）；二尖瓣血流速度随着呼吸明显变化伴下腔静脉扩张，明确诊断为心包填塞（图 D）。肋下肝区可见异常液体聚集，似乎与心包腔联通（见图 E）。 腹部增强 CT 发现肝左叶被多个较大的环形增强囊肿占据（图 F），其中一脓肿侵蚀横膈进入心包腔（图 G），导致大量脓气心包积液伴气液内容物（图 H）。 诊断：肝脓肿穿透横膈肌继发化脓性心包炎和心包填塞。脓肿形成考虑引流管上行感染，紧急心包穿刺引流出 1200ml 黄色脓性液体，液体培养显示肺炎克雷伯氏菌和光滑念珠菌阳性。 治疗：使用万古霉素、美罗培南、米卡芬净进行广谱抗生素治疗，随后行外科心包引流、肝脓肿切除和胆囊造口术置管拔除。 经过一段临床稳定期后，患者状况开始出现恶化，最终死于严重的脓毒血症。